Arzt-Patient-Gespräch
Arzt-Patient-Gespräch (fortgeschritten)
Royal Flash (Transkript + Simulator)
Arztbrief
Blueprint
Flashcards
Lückentextübungen
Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun den Patienten 1. Jacob Bauer vorstellen.
Er ist 2. 58 Jahre alt, 3. 1,75 m groß und wiegt etwa 4. 75 kg. Der Body-Mass-Index (BMI) beträgt 5. 24,5 kg/m² und liegt damit im 6. Normalbereich.
Aktuelle Anamnese
Der Patient stellte sich bei uns mit seit 7. drei Wochen bestehenden, starken, brennenden, 8. postprandialen (nach dem Essen auftretenden) 9. epigastrischen Schmerzen (Schmerzen im Oberbauch) vor.
Die Schmerzen seien seit 10. gestern Abend dauerhaft geworden.
Er gab an, die Schmerzen auf nüchternen Magen mit etwa 11. drei von zehn eingeschätzt zu haben; nach dem Essen seien sie jeweils auf rund 12. sieben von zehn angestiegen.
Er berichtete, seit 13. einem Jahr leichtere, ähnliche Schmerzen zu haben, die auf 14. Rennie® angesprochen hätten.
Begleitend habe er über zweimalige 15. Hämatemesis (Bluterbrechen), einmalige 16. Meläna (schwarzen Teerstuhl) sowie 17. Nausea (Übelkeit) geklagt.
Laut seinen Angaben bestehen zudem 18. Fatigue (ausgeprägte Müdigkeit/Erschöpfung), Schwarzwerden vor den Augen beim plötzlichen Aufstehen, Blässe sowie belastungsabhängige 19. Dyspnoe (Atemnot), was auf eine mögliche 20. Anämie (Blutarmut) hinweist.
Er berichtete über seit Längerem bestehende 21. Pyrosis (Sodbrennen), die sich im Liegen verstärkt.
Beim Verzehr stark gewürzter Speisen komme es gemäß seiner Anamnese zu 22. postprandialem Völlegefühl und 23. Meteorismus (Blähungen).
Folgende klinische Zeichen sind nicht festgestellt worden:
24. Pyrexie (Fieber),
nächtliche 25. Hyperhidrose (vermehrtes Schwitzen) bzw. Schmerzen,
pathologische Befunde oder Beläge im Bereich der 26. oralen Mukosa (Mundschleimhaut),
27. Dysphagie (Schluckstörungen),
28. Hämorrhoiden (vergrößerte Gefäßpolster am After),
29. Analfissuren (Einrisse der Afterschleimhaut),
30. Ikterus (Gelbsucht),
31. Pruritus (Juckreiz)
sowie anamnestische Hinweise auf den Konsum potenziell kontaminierter Lebensmittel.
Er gab an, die Hausärztin nicht aufgesucht zu haben, da sie im Urlaub sei und die Schmerzen auszuhalten gewesen seien.
Vegetative Anamnese
Die vegetative Anamnese ist unauffällig, abgesehen von einer 32. Inappetenz (Appetitlosigkeit) mit daraus resultierender Gewichtsabnahme von 33. 1,5 kg in den letzten 34. drei Wochen, einer 35. Obstipation (Verstopfung) sowie einer stressbedingten 36. Insomnie (Schlafstörung) in Form von 37. Einschlafstörungen durch die Arbeit.
Rest
An Vorerkrankungen sind bei ihm die folgenden bekannt:
Beim Patienten bestehen seit etwa sechs Jahren eine 1. arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) und eine 2. Hypercholesterinämie (erhöhter Cholesterinspiegel).
Er berichtete, dass sein Blutdruck im Durchschnitt bei 130/80 mmHg liege. Nach dem Absetzen der Medikamente sei er vor zwei Jahren auf 190/90 mmHg angestiegen, sodass er stationär aufgenommen werden musste.
Es bestehen bislang keine 3. Folgekomplikationen (Folgeschäden).
Der Patient leidet seit der Kindheit an einer 4. Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte), die sich vorwiegend an den Ellenbogen sowie an der Kopfhaut manifestiert und bei Stress oder Kontakt mit Spülmitteln getriggert wird.
Er äußerte, vor etwa zehn Jahren habe er bei einem Verkehrsunfall ein 5. Schleudertrauma (Verletzung der Halswirbelsäule durch plötzliches Beschleunigen und Abbremsen) erlitten, woraufhin er ausgeprägte zervikale Schmerzen gehabt habe. In der Folge habe er etwa eine Woche lang eine 6. Halskrause (Stütze für die Halswirbelsäule) getragen.
Seit rund fünf Jahren leide er an persistierender 7. Zervikalgie (Nackenschmerzen), wobei im 8. MRT (Magnetresonanztomographie) ein 9. Diskusprolaps (Bandscheibenvorfall) sowie inzidentell eine 10. Skoliose (seitliche Verkrümmung der Wirbelsäule) festgestellt worden seien.
Vor vier Jahren hatte er eine 11. Phlebitis (Venenentzündung) am rechten Unterschenkel, die mit Hochlagerung, einer Salbe sowie einem 12. Kompressionsverband (druckausübendem Verband) behandelt worden ist.
Im Anschluss an die Nutzung der Klimaanlage im Auto kommt es laut seinen Angaben zu 13. okulären Beschwerden (Beschwerden der Augen) in Form eines Fremdkörpergefühls sowie trockener und gereizter Augen.
Voroperationen
Vor drei Jahren bestand eine 14. Dupuytren-Kontraktur (krankhafte Beugekontraktur der Finger) mit Streckdefizit des vierten und fünften Fingers der rechten Hand.
Infolgedessen erfolgte ein operativer Eingriff mit kleinem Hautschnitt (15. partielle Fasziektomie [teilweise Entfernung der Bindegewebsplatte der Hand]).
Der Eingriff verlief komplikationslos. Postoperativ erhielt der Patient Amoxicillin, woraufhin es zu einer 16. Urtikaria (Nesselsucht) kam.
Der Patient befindet sich im Zustand nach Einlage einer linksseitigen 17. Harnleiterschiene (Stent im Harnleiter) vor neun Jahren aufgrund einer 18. Nephrolithiasis (Nierensteinerkrankung).
Der 19. DJ-Stent (Doppel-J-Harnleiterschiene) wurde nach etwa zwei Wochen wieder entfernt.
Medikamente
Derzeit nimmt der Patient folgende Medikamente gemäß Rezept ein:
Atorvastatin 40 mg, einmal täglich abends
Aspirin 81 mg
Ibuprofen 600 mg bei Bedarf
Micardis Plus (40 mg/12 mg) einmal täglich
Die Daivonex-Lösung wird bei 20. Exazerbationen (Krankheitsschüben/Verschlechterungen) der Psoriasis vulgaris dreimal täglich angewendet.
Allergien
Der Patient hat angegeben, gegen Amoxicillin mit Urtikaria sowie gegen ein braunes Pflaster mit juckendem 21. Exanthem (Hautausschlag) allergisch zu sein.
Bei Konservierungsmitteln komme es zu einer Intoleranz mit 22. Gastralgien (Magenschmerzen).
Noxen
Bezüglich der Genussmittel berichtete der Patient, er rauche seit 30 Jahren 25 Zigaretten pro Tag, entsprechend 23. 37,5 Packungsjahren [Pack Years] (Maß für die Raucherbelastung).
Zudem trinke er seit 30 Jahren täglich ein bis zwei Flaschen Bier.
Einen Drogenkonsum habe er verneint.
Sozialanamnese
Er ist im Außendienst bei einer medizinischen Firma tätig. Sein Arbeitsort befindet sich in München, während er am Wochenende in Koblenz ist, wo auch seine Frau und seine Kinder leben.
Er hat einen 19-jährigen Stiefsohn und eine 25-jährige Stieftochter.
Familienanamnese
In der Familienanamnese wird berichtet, der Vater des Patienten sei im Alter von 45 Jahren infolge eines Autounfalls verstorben.
Die Mutter sei 78 Jahre alt, lebe in einem Pflegeheim und leide an einer 24. peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) (Durchblutungsstörung der Beine) mit Zustand nach operativen Eingriffen bei 25. Ulcus cruris (offenem Bein) rechts.
Die Schwester sei 50 Jahre alt und sei im Alter von 39 Jahren aufgrund eines 26. Kolonkarzinoms (Dickdarmkrebs) einer 27. Kolonresektion (teilweisen Entfernung des Dickdarms) mit anschließender 28. Kolostomie (künstlichem Dickdarmausgang) unterzogen worden.