Arzt-Patient-Gespräch
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Aktuelle und vegetative Anamnese
Guten Tag, Herr/Frau Oberarzt/Oberärztin ………..,
ich möchte Ihnen nun den Patienten 1. Heinz Möller vorstellen.
Er ist 2. 78 Jahre alt, 3. 1,89 m groß und wiegt etwa 4. 86 kg. Sein Body-Mass-Index (BMI) beträgt 5. 24 kg/m² und liegt somit im Bereich des 6. Normalgewichts.
Aktuelle Anamnese
Der Patient stellte sich bei uns aufgrund einer seit 7. drei Monaten bestehenden, indolenten (schmerzlosen), etwa zwei-Euro-Münzen-großen, harten, nicht verschieblichen, rechtsseitigen zervikalen 8. Lymphadenopathie (geschwollener Halslymphknoten) vor.
Der Verlauf sei langsam 9. progredient (allmählich zunehmend) gewesen. Mittlerweile könne er den Hemdkragen nicht mehr richtig zuknöpfen.
Als Begleitsymptome berichtete der Patient über eine ausgeprägte 10. B-Symptomatik mit:
11. Fieber bis 39 °C (axillär gemessen),
12. nächtlicher Hyperhidrose (starkes nächtliches Schwitzen),
ungewollter Gewichtsabnahme von 13. 3 kg innerhalb von drei Monaten infolge einer 14. Inappetenz (Appetitlosigkeit).
Zusätzlich klagte er über eine 15. Asthenie (körperliche Schwäche) sowie über einen 16. Alkoholschmerz (Schmerzen nach Alkoholkonsum).
Darüber hinaus berichtete der Patient über 17. rezidivierende Infekte der oberen Atemwege (wiederkehrende Erkältungen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich).
Folgende Symptome wurden verneint:
18. Hautveränderungen
19. Odynophagie (Halsschmerzen beim Schlucken)
20. pathologische Befunde im Mundraum (auffällige Veränderungen im Mund)
21. Dysphagie (Schluckstörung)
22. Dyspnoe (Atemnot)
23. Husten, sowohl trocken als auch produktiv
24. Dysphonie (Heiserkeit)
25. Kälteintoleranz (übermäßige Kälteempfindlichkeit)
26. erhöhte Blutungsneigung
27. Blässe
28. weitere Lymphadenopathien (Lymphknotenschwellungen) an anderen Körperstellen
Der Patient gab an, bislang keinen Arzt aufgesucht zu haben.
Er erschien 29. ohne Begleitung.
Zudem berichtete er, in letzter Zeit 30. keine Reisen, insbesondere keine Auslandsreisen, unternommen zu haben.
Ähnliche Beschwerden seien bei Angehörigen nicht bekannt.
Vegetative Anamnese
Die vegetative Anamnese ist weitgehend unauffällig.
Lediglich eine 31. Insomnie (Schlafstörung) infolge der 32. nächtlichen Hyperhidrose (starkes nächtliches Schwitzen) wurde angegeben, die zu einer 33. Durchschlafstörung (mehrfachem nächtlichem Erwachen) führt.
Rest
An Vorerkrankungen sind bei dem Patienten folgende Diagnosen bekannt:
Nach seinen Angaben besteht seit 1. acht Jahren eine 2. Hypercholesterinämie (erhöhter Cholesterinspiegel im Blut). Eine Therapie mit 3. Simvastatin sei aufgrund des Verdachts auf eine 4. Rhabdomyolyse (Auflösung von Muskelgewebe) abgesetzt worden; eine entsprechende Diagnose sei jedoch nicht dokumentiert.
Zudem besteht seit etwa 5. zehn Tagen ein 6. Furunkel (eitrige Entzündung eines Haarfollikels) im Bereich des Rückens, 7. subskapulär rechts (unterhalb des rechten Schulterblatts). Der Patient gab an, dass übermorgen ein chirurgischer Eingriff geplant sei. Bislang habe er die betroffene Region eigenständig mit 8. Kernseife antiseptisch behandelt.
Ferner berichtete der Patient, seit 9. acht Jahren unter chronischen Rückenschmerzen infolge eines 10. lumbalen Diskusprolaps (Bandscheibenvorfalls der Lendenwirbelsäule) zu leiden. Die Behandlung sei konservativ erfolgt.
Vor 11. fünf Jahren habe er eine akute 12. Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung) erlitten. Damals sei eine 13. dreitägige stationäre Behandlung erforderlich gewesen.
Außerdem berichtete der Patient, vor 14. vier Jahren nach einem Treppensturz eine 15. Commotio cerebri (Gehirnerschütterung) erlitten zu haben. Anschließend sei er für 16. zwei Tage stationär überwacht worden.
Medikamente
Laut mitgebrachtem Medikamentenplan nimmt der Patient derzeit folgende Medikamente ein:
17. Ibuprofen 400 mg
18. Pantoprazol 20 mg
19. Baldrian-Dragees
20. Hylo-Augentropfen
21. Simvastatin
Allergien
Bezüglich Allergien gab der Patient an, auf 22. Erdbeeren allergisch zu reagieren. Nach dem Verzehr entwickle er ein 23. perilabiales Exanthem (Hautausschlag um die Lippen) sowie 24. Pruritus (Juckreiz).
Darüber hinaus berichtete er über eine seit etwa 25. zehn Jahren bestehende rezidivierende 26. Konjunktivitis (wiederkehrende Bindehautentzündung) mit saisonaler Häufung im Frühjahr.
Genussmittel- und Drogenanamnese
Im Rahmen der Noxenanamnese teilte der Patient mit, seit 27. 20 Jahren Nichtraucher zu sein.
Zuvor habe er über einen Zeitraum von 28. 30 Jahren täglich etwa 29. 20 Zigaretten konsumiert, entsprechend ungefähr 30. 30 Packungsjahren (Maß für den lebenslangen Zigarettenkonsum).
Außerdem berichtete er über einen regelmäßigen Alkoholkonsum in Form einer 31. kleinen Flasche Piccolo am Abend.
Den Konsum von Drogen oder anderen berauschenden Substanzen verneinte der Patient.
Sozialanamnese
Der Patient gab an, seit 32. 25 Jahren Rentner zu sein. Zuvor sei er als 33. Schneider tätig gewesen.
Er sei 34. ledig und wohne derzeit in einem 35. Seniorenheim.
Haustiere halte er nicht.
Familienanamnese
In der Familienanamnese berichtete der Patient, sein Vater sei im Alter von 36. 73 Jahren an einem 37. Larynxkarzinom (Kehlkopfkrebs) verstorben.
Seine Mutter sei bereits während seiner Kindheit verstorben; die Todesursache sei ihm nicht bekannt.
Seine Schwester habe im Alter von 38. 63 Jahren einen 39. hämorrhagischen Insult (Hirnblutung) erlitten. Infolge dessen sei eine 40. Paraparese (unvollständige Lähmung beider Beine) beziehungsweise 41. Paraplegie (vollständige Lähmung beider Beine) zurückgeblieben.
Seitdem sei sie auf einen 42. Rollstuhl angewiesen und lebe in einem 43. Pflegeheim.