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Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun den Patienten 1. Ralf Winter vorstellen.
Er ist 2. 57 Jahre alt, ein Meter sechsundsiebzig groß und wiegt etwa 3. 89 kg. Der Body-Mass-Index (BMI) beträgt 28,7 kg/m² und liegt damit im Bereich des 4. Übergewichts.
Der Patient stellte sich aufgrund seit heute früh bestehender, plötzlich aufgetretener, belastungsabhängiger, zunehmender thorakaler 5. Engegefühl sowie stechender 6. Thoraxschmerzen (Brustschmerzen) mit Ausstrahlung in den 7. Nackenbereich und die linke 8. Mandibula (Kieferhälfte) vor.
In Ruhe hat der Schmerz etwa 9. 7 betragen, unter Belastung etwa 10. 9.
Ihm ist aufgefallen, dass er ähnliche Beschwerden bereits seit nahezu 11. sechs Wochen bei stärkerer 12. körperlicher Belastung verspürt habe – jedoch nicht in der jetzigen 13. Intensität. Die Beschwerden seien bisher immer 14. von alleine wieder verschwunden.
So hat er z. B. einmal Beschwerden entwickelt, als er versucht habe, eine etwa 15. 20 Kilogramm schwere 16. Kiste zu tragen.
Sein Enkelkind habe am Morgen 17. Krampfanfälle erlitten, was ihn stark belastet hat. Aus diesem Grund ist er gemeinsam mit ihm im 18. Krankenwagen ins Krankenhaus gefahren. Während der Fahrt hat er plötzlich die aktuellen Beschwerden verspürt.
Als begleitende Symptome wurden 19. Dyspnoe (Luftnot), 20. Tachypnoe (schnelles Atmen), 21. Tachykardie (Herzrasen), Schwindel, 22. Nausea (Übelkeit), Kaltschweißigkeit, Blässe, 23. Todesangst sowie ein 24. Vernichtungsgefühl angegeben.
Folgende Symptome wurden verneint: Fieber, 25. Druckdolenz im Thoraxbereich (Druckschmerz im Brustkorb), 26. Panikattacke, 27. atemabhängige oder 28. lageabhängige Schmerzverstärkung (je nach Atmung oder Körperposition schlimmer), Husten, 29. Palpitationen (Herzklopfen), 30. Emesis (Erbrechen), 31. Orthopnoe (Atemnot im Liegen), 32. periphere Ödeme (geschwollene Beine), 33. neu aufgetretene Nykturie (häufiges nächtliches Wasserlassen), 34. Umfangsunterschied zwischen den unteren Extremitäten (ein Bein dicker als das andere), 35. Koagulopathie (Blutgerinnungsstörung) sowie Hinweise auf ein 36. obstruktives Schlafapnoesyndrom (nächtliche Atemaussetzer).
Bisher hat Herr Winter keinen Arzt aufgesucht, weil er die Beschwerden nicht ernst genommen habe.
Die vegetative Anamnese ist unauffällig, abgesehen von 37. einer Insomnie (Schlafstörung) in Form von sowohl 38. Einschlafstörungen als auch 39. Durchschlafstörungen (häufiges Aufwachen in der Nacht), die der Patient auf 40. familiären sowie beruflichen Stress zurückführt. Als therapeutische Maßnahme konsumiert er 41. abends Alkohol.
Zudem bestehen 42. Inappetenz (Appetitlosigkeit) und eine daraus resultierende ungewollte 43. Gewichtsabnahme. Der Patient habe über 44. postprandiale Schmerzen (Bauchschmerzen nach dem Essen) berichtet, die unter 45. Protonenpumpeninhibitoren (Magensäureblockern) 46. keine Besserung zeigen. Außerdem gab er 47. Meteorismus an, insbesondere nach dem Verzehr von 48. Hülsenfrüchten (z. B. Bohnen, Linsen).
Rest
Außerdem erlitt der Patient vor 6. vier Jahren nach einem 7. Reitunfall eine 8. Fraktur im Bereich des linken Schultergelenks (Articulatio humeri) sowie eine 9. Ruptur der Bizepssehne.
Bezüglich der Voroperationen berichtete der Patient, dass im Alter von 10. 43 Jahren aufgrund einer 11. Bursitis eine 12. Bursektomie am rechten Knie durchgeführt worden sei. Der Eingriff sei 13. arthroskopisch erfolgt. 14. Postoperative Komplikationen seien nicht aufgetreten.
Aktuell nimmt der Patient 15. Atorvastatin 20 mg einmal täglich zur Behandlung der Hyperlipidämie sowie 16. Micardis plus (Telmisartan/Hydrochlorothiazid) 40/12,5 mg einmal täglich zur Blutdruckkontrolle ein. Zusätzlich erfolgt eine 17. Insulinpumpentherapie bei Diabetes mellitus Typ 1. Ferner nimmt er 18. Tebonin zur Behandlung eines Tinnitus sowie 19. Ibuprofen 400 mg bei Bedarf ein.
An Allergien besteht eine 20. Cefuroximallergie mit 21. Urtikaria, 22. Hypotonie und 23. Schwarzwerden vor den Augen als Reaktion. Das Medikament sei im Rahmen einer 24. postoperativen Prophylaxe verabreicht und anschließend abgesetzt worden. An das 25. Ersatzpräparat könne sich der Patient nicht erinnern.
Zudem besteht eine 26. Hausstaubmilbenallergie mit 27. Rhinokonjunktivitis, insbesondere beim Zubettgehen. Aufgrund dessen wurde eine 28. Hyposensibilisierung durchgeführt.
Zu den Noxen gab der Patient an, 29. Nichtraucher zu sein. Er trinke etwa 30. drei- bis viermal pro Woche ein Glas Cognac. 31. Drogenkonsum wurde verneint.
In der Sozialanamnese berichtete der Patient, als 32. Gymnasiallehrer für Altgriechisch, Latein und Geschichte tätig zu sein. Er sei 33. verheiratet und lebe mit seiner Familie zusammen. Er habe 34. zwei Söhne im Alter von 18 und 8 Jahren, wobei der jüngere an 35. ADHS leide.
In der Familienanamnese gab der Patient an, sein 36. 85-jähriger Vater habe vor 37. drei Wochen aufgrund einer 38. fortgeschrittenen Gonarthrose links eine 39. Knie-Totalendoprothese erhalten.
Die 40. gleichaltrige Mutter leide an einer 41. Demenz und befinde sich in einem 42. Pflegeheim. Zudem bestehe eine 43. altersbedingte Sehstörung, vermutlich im Sinne einer 44. altersbedingten Makuladegeneration.