Praxisnahes FaMed-Arzt-Arzt-Gespräch zu Hämorrhoiden zweiten Grades mit strukturierter Oberarztvorstellung, typischer Anamnese, körperlicher Untersuchung, digital-rektaler Untersuchung und Rektoskopie. Der Beitrag behandelt die Differenzialdiagnose rektaler Blutungen sowie die konservative Therapie und das weitere Vorgehen. Zusätzlich enthält er Lückentextübungen zur gezielten Vorbereitung auf die FaMed-Prüfung.
Fachleiter
| Kategorie | Inhalt |
|---|---|
| Patient | Herr Markus Schneider, 48 Jahre |
| Vorstellungsgrund | Vorstellung in der Notaufnahme wegen hellroter Blutungen am Toilettenpapier bzw. im Toilettenbecken und Juckreiz am After |
| Verdachtsdiagnose | Hämorrhoiden Grad II |
| Leitsymptom | Hellrote Blutung beim Stuhlgang |
| Hauptsymptomatik | Seit ca. einem Monat hellrote Blutungen beim Stuhlgang (ca. 3×/Woche, wenige Tropfen); kein Schmerz beim Stuhlgang; gelegentlicher Juckreiz am After |
| Stuhlverhalten | Normal geformter Stuhl; kein Durchfall; keine regelmäßige Verstopfung |
| B-Symptomatik | Keine Gewichtsabnahme; kein Fieber; kein Nachtschweiß |
| Weitere Beschwerden | Keine abdominalen Schmerzen |
| Vorerkrankungen | Keine bekannt |
| Voroperationen | Keine |
| Allergien | Keine bekannt |
| Medikation | Keine Dauermedikation |
| Risikofaktoren | Sitzende Tätigkeit (Büroarbeit); gelegentliche Verstopfung; Raucher (ca. 10 Zigaretten/Tag); Alkohol: 2–3 Bier am Wochenende |
| Sozialanamnese | Geschieden, zwei Kinder; arbeitet als Bürokaufmann |
| Familienanamnese | Keine relevanten Erkrankungen bekannt |
| Vitalparameter | Blutdruck: 130/85 mmHg; Puls: 84/min, regelmäßig; Temperatur: 36,3°C |
| Inspektion Anus | Sichtbare, leicht geschwollene Hämorrhoiden; keine Thrombose |
| Digital-rektale Untersuchung | Kein schmerzhaftes Areal; kein Knoten tastbar |
| Labor | Hb: 14 g/dl (normal); CRP: 3 mg/l (normal); Leukozyten im Normbereich |
| Rektoskopie | Hämorrhoiden Grad II bestätigt; kein Tumorverdacht; keine Analfissur |
| Therapie | Lokale Behandlung mit Zinkoxid-Salbe; ballaststoffreiche Ernährung |
| Aufklärung | Vermeidung von Pressen; Anpassung der Stuhlgewohnheiten |
| Verlauf | Kontrolltermin in 2 Wochen |
| Weiteres Vorgehen | Bei Verschlechterung (stärkere Blutung, Schmerzen): erneute Vorstellung; ggf. proktologische Intervention |
Begrüßung + Anamnese
Guten Tag, Herr Professor Doktor Müller.Ich möchte Ihnen Herrn (1) Thomas Berger vorstellen.
Bei dem Patienten besteht der Verdacht auf (2) Hämorrhoiden zweiten Grades mit (3) rektaler Blutung.
Herr Schneider ist (4) 48 Jahre alt und stellte sich in der Notaufnahme im Sinne einer (5) Hämatochezie vor. Die Blutungen traten sowohl am (6) Toilettenpapier als auch im (7) Toilettenbecken auf. Zusätzlich berichtete der Patient über gelegentlichen (8) Pruritus im Bereich des (9) Afters.
Die Beschwerden bestehen seit etwa (10) einem Monat und treten ungefähr (11) drei Mal pro Woche auf. Dabei handelt es sich jeweils um wenige Tropfen (12) Blut. Schmerzen beim (13) Stuhlgang werden vom Patienten verneint.
Der Stuhlgang ist (14) normal geformt. Durchfall oder anhaltende (15) Verstopfung werden nicht angegeben, wobei gelegentlich eine leichte (16) Verstopfung besteht.
Allgemeinsymptome wie (17) Fieber, (18) Nachtschweiß oder ungewollter (19) Gewichtsverlust werden verneint. Ebenso bestehen keine (20) Bauchschmerzen.
Relevante (21) Vorerkrankungen sind nicht bekannt. Der Patient wurde bisher nicht (22) operiert. Allergien sind ebenfalls nicht bekannt. Eine regelmäßige (23) Medikamenteneinnahme besteht nicht.
In der Sozialanamnese ist der Patient (24) geschieden, hat (25) zwei Kinder und arbeitet als (26) Bürokaufmann. Er übt eine überwiegend (27) sitzende Tätigkeit aus. Zudem raucht er etwa (28) zehn Zigaretten täglich und konsumiert am Wochenende (29) zwei bis drei Bier.
Die (30) Familienanamnese ist unauffällig.
Körperliche Untersuchung
Bei Aufnahme zeigte sich der Patient in stabilem (31) Allgemeinzustand. Der Blutdruck lag bei (32) 130 zu 85 Millimeter Quecksilbersäule, der Puls bei (33) 84 Schlägen pro Minute und die Körpertemperatur bei (34) 36,3 Grad Celsius.In der körperlichen Untersuchung zeigten sich bei der (35) Inspektion des Afters sichtbare, leicht geschwollene (36) Hämorrhoiden ohne Hinweis auf eine (37) Thrombose. In der (38) digital rektalen Untersuchung zeigte sich kein schmerzhaftes Areal und kein tastbarer (39) Knoten.
Weiteres Vorgehen
Die (40) Laboruntersuchung ergab einen normalen (41) Hämoglobinwert von (42) 14 Gramm pro Deziliter sowie unauffällige (43) Entzündungswerte.In der (44) rektoskopischen Untersuchung konnten Hämorrhoiden zweiten Grades bestätigt werden. Es ergaben sich keine Hinweise auf eine (45) bösartige Veränderung und keine (46) Analfissur.
Zusammenfassend gehen wir von (47) Hämorrhoiden zweiten Grades als Ursache der Blutung aus.
Therapeutisch wurde eine (48) konservative Behandlung eingeleitet. Es wurde eine lokale Therapie mit einer (49) Zinksalbe empfohlen sowie eine ballaststoffreiche Ernährung.
Eine Verlaufskontrolle ist in (50) zwei Wochen geplant. Damit schließe ich meine Vorstellung ab. Vielen Dank.