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Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun die Patientin 1. Susanne Holst vorstellen.
Sie ist 2. 63 Jahre alt, 3. 1,70 m groß und wiegt etwa 4. 88 kg. Der Body-Mass-Index (BMI) beträgt 30,4 und liegt damit im Bereich der 5. Adipositas.
Die Patientin stellte sich aufgrund einer seit zwei Monaten bestehenden, belastungsabhängigen 6. Dyspnoe (Atemnot) sowie eines thorakalen Enge- und Druckgefühls (Brustenge und Druck auf der Brust) vor.
Sie gab an, der Verlauf sei langsam 7. progredient (zunehmend) gewesen und habe sich insbesondere in den letzten vier Tagen verschlechtert.
Zusätzlich träten laut ihren Angaben 8. retrosternale (hinter dem Brustbein gelegene), stechende sowie drückende Schmerzen auf, die in den linken Arm und in den Nacken ausstrahlten.
Des Weiteren habe sie über eine 9. Orthopnoe (Atemnot im Liegen, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper bzw. zwei Kissen) sowie über ein seit vier Tagen bestehendes beidseitiges 10. Beinödem (Wassereinlagerungen in den Beinen) geklagt.
Als Begleitsymptome seien ihr folgende aufgefallen:
11. Fatigue (ausgeprägte Müdigkeit/Erschöpfung)
Antriebslosigkeit (fehlende Energie und Motivation)
12. Tachypnoe (beschleunigte Atmung)
13. Reizhusten (trockener Husten)
Schwindel bei Lagewechsel (Schwindel beim Aufstehen oder Umlagern)
14. Hyperhidrose (vermehrtes Schwitzen)
15. Nykturie (nächtliches Wasserlassen) mit zwei bis drei nächtlichen Toilettengängen
nächtliches Schnarchen (16. Schlafapnoe [Atemaussetzer im Schlaf]?)
Fragen nach 17. Nausea (Übelkeit), 18. Emesis (Erbrechen), 19. Tachykardie (Herzrasen), Bewusstseinsverlust (Ohnmacht), Panikattacken, Blässe (blasser Hautfarbe) und Beinschmerzen wurden verneint.
Die vegetative Anamnese zeigte folgende Auffälligkeiten:
Seit etwa zwei Monaten besteht eine 20. Inappetenz (Appetitlosigkeit), dennoch kam es zu einer ungewollten Gewichtszunahme.
Zudem berichtete die Patientin über 21. Insomnie (Schlafstörungen), bedingt durch beruflichen Stress sowie durch nächtliche Nykturie und Orthopnoe.
Weiterhin leidet sie seit längerer Zeit an 22. Obstipation (Verstopfung).
Rest
Die Patientin hat seit etwa zehn Jahren einen 1. Typ-2-Diabetes (Zuckerkrankheit). Laut ihren Angaben ist dieser momentan schlecht eingestellt. Die Blutzuckerwerte schwanken. Vor sechs Monaten kam es zu einer möglichen schweren 2. Entgleisung (starken Verschlechterung der Blutzuckerwerte) mit einem Blutzuckerwert von 700 mg/dL, weshalb sie zwei Tage im Krankenhaus behandelt werden musste. 3. Folgekomplikationen (Folgeschäden) bestehen bislang nicht.
Nach Angaben der Patientin besteht seit zehn Jahren eine 4. arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), die derzeit unzureichend eingestellt ist. Die Diagnose wurde mittels 5. 24-Stunden-Blutdruckmessung (Blutdruckmessung über einen ganzen Tag) gestellt.
Eine 6. Hypercholesterinämie (erhöhter Cholesterinspiegel) ist seit zehn Jahren bekannt.
Sie fügte hinzu, seit drei Jahren bestehe eine 7. atriale Fibrillation (Vorhofflimmern). Der aktuelle 8. INR-Wert (Gerinnungswert des Blutes) liege bei 2,6.
Sie wurde vor 20 Jahren aufgrund einer 9. Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) stationär behandelt. Die Ursache ist nicht dokumentiert.
Sie hat sich vor etwa 35 Jahren beim Volleyballspielen eine 10. Rippenfraktur (Rippenbruch) zugezogen, die konservativ mittels Verband behandelt wurde.
Voroperationen
Bei ihr wurde vor drei Jahren aufgrund einer fortgeschrittenen 11. Coxarthrose (Hüftgelenkverschleiß) eine 12. Totalendoprothese (TEP) (künstliches Hüftgelenk) der rechten Hüfte implantiert.
Gynäkologie
In der gynäkologischen Anamnese berichtete die Patientin über zwei spontane, komplikationslose 13. vaginale Entbindungen (Geburten auf natürlichem Weg) vor etwa 40 bzw. 35 Jahren.
Die 14. Menopause (Wechseljahre) besteht seit ca. 12 Jahren, gelegentlich treten milde Hitzewallungen auf.
Vor drei Monaten wurde laut Patientinnenangaben in der 15. Mammographie (Röntgenuntersuchung der Brust) ein auffälliger Befund in der rechten Brust festgestellt; eine weiterführende Diagnostik ist für die kommende Woche geplant.
Allergien
Nach einem Bienenstich sei es zu einem 16. anaphylaktischen Schock (schweren allergischen Reaktion) gekommen, weshalb sie einen Epi-Pen mitführe.
Zudem bestehe eine Allergie gegen Amoxicillin, die sich durch 17. Urtikaria (Nesselsucht) und 18. Dyspnoe (Atemnot) geäußert habe. Diese Reaktion sei vor 20 Jahren im Rahmen einer 19. Pneumonitis (Entzündung des Lungengewebes) aufgetreten.
Noxen
Zur Noxenanamnese gab die Patientin an, seit vier Jahren Nichtraucherin zu sein; zuvor habe sie über 30 Jahre lang eine Schachtel Zigaretten täglich konsumiert (20. 30 Packungsjahre [Pack Years] (Maß für die Raucherbelastung)).
In der Vergangenheit habe sie gelegentlich 21. THC (Cannabis) konsumiert.
Sozialanamnese
Die Patientin sei Verkäuferin in einem Bekleidungsgeschäft und lebe allein in einer Wohnung.
Sie habe zwei Kinder und drei Enkelkinder. Bei einem der Enkelkinder bestehe ein kleiner angeborener 22. Vorhofseptumdefekt (ASD) (Loch in der Herzscheidewand zwischen den Vorhöfen).
Familienanamnese
Zur Familienanamnese führte die Patientin an, bei ihrem Vater habe ein 23. Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs) bestanden.
Die Mutter sei dement und lebe im Pflegeheim; im Alter von 52 Jahren sei sie aufgrund eines 24. Unterleibskarzinoms (Krebserkrankung im Unterbauch/Genitalbereich) operativ behandelt worden.