Arzt-Arzt-Pneumonie

Praxisnahes FaMed-Arzt-Arzt-Gespräch zur ambulant erworbenen Pneumonie mit strukturierter Oberarztvorstellung, typischer Anamnese, körperlicher Untersuchung, Labor- und Röntgenbefunden sowie leitliniengerechter Therapie. Der Beitrag behandelt die Besonderheiten bei Penicillinallergie und enthält Lückentextübungen zur gezielten Vorbereitung auf die FaMed-Prüfung.

Kategorie	Angaben
Patientin	Frau Mayer, 88 Jahre
Aufnahmeort	Notaufnahme
Aufnahmegrund	• Fieber • Produktiver Husten mit gelblich-grünlichem Auswurf • Dyspnoe • Ausgeprägte Abgeschlagenheit • Pleuritische thorakale Schmerzen bei Husten
Verdachtsdiagnose	Pneumonie
Vegetative Anamnese	• Obstipation
Relevante Vorerkrankungen	• Diabetes mellitus Typ 2, unzureichend eingestellt (HbA1c 8,9 %) • Arterielle Hypertonie
Pulmonale Vorerkrankungen	Keine bekannt
Medikamente	• Metformin 500 mg zweimal täglich • Ramipril 5 mg einmal täglich • Atorvastatin 20 mg abends • Acetylsalicylsäure 100 mg einmal täglich Seit gestern keine Medikamenteneinnahme Gegen COVID-19 geimpft
Allergien	Penicillin
Allgemeinzustand	Deutlich reduziert, orientiert
Vitalparameter bei Aufnahme	• Blutdruck: 110/85 mmHg • Puls: 90/min • Körpertemperatur: 39 °C • Sauerstoffsättigung: 91 %
Körperliche Untersuchung	• Linksseitig feuchte Rasselgeräusche • Zeichen einer respiratorischen Beeinträchtigung mit Dyspnoe, Tachypnoe und Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
Laborbefunde	Entzündungsparameter erhöht: • C-reaktives Protein: 86 mg/L • Leukozytose: 16.000/µL
Bildgebung	Röntgen-Thorax: • Lokal begrenztes Infiltrat im linken Oberlappen
Bisheriges Vorgehen	• Stationäre Aufnahme • Sauerstoffgabe: 1 L/min über Nasenbrille • Flüssigkeitssubstitution • Antipyretische Therapie
Antibiotische Therapie	Levofloxacin intravenös
Weiteres therapeutisches Vorgehen	• Atemtherapie angemeldet • Klinische und laborchemische Verlaufskontrolle • Endokrinologisches Konsil
Weiteres Vorgehen bei Besserung	Bei klinischer Stabilisierung und Fieberrückgang Umstellung beziehungsweise Fortführung der antibiotischen Therapie nach etwa 48 Stunden.

Begrüßung + Anamnese

Guten Tag, Herr Oberarzt, ich möchte Ihnen Frau (1) Mayer vorstellen.
Es handelt sich um eine (2) 88-jährige Patientin, die sich (3) gestern mit dem Verdacht auf eine Pneumonie in unserer (4) Notaufnahme vorgestellt hat.
Aufnahmegrund waren (5) Fieber bis (6) 39 Grad Celsius, ein (7) produktiver Husten mit (8) gelblich-grünlichem Auswurf, (9) Atemnot, eine ausgeprägte (10) Abgeschlagenheit sowie stechende (11) Brustschmerzen beim Husten im Sinne (12) pleuritischer Schmerzen.
In der vegetativen Anamnese berichtete die Patientin über (13) Obstipation.
An relevanten Vorerkrankungen bestehen ein (14) Diabetes mellitus Typ zwei, derzeit unzureichend eingestellt mit einem (15) Langzeitblutzuckerwert von (16) 8,9 Prozent, sowie eine (17) Hypertonie. Erkrankungen der Lunge sind nicht bekannt.
Die Dauermedikation umfasst (18) Metformin 500 Milligramm zweimal täglich, (19) Ramipril 5 Milligramm einmal täglich, (20) Atorvastatin 20 Milligramm abends sowie (21) Acetylsalicylsäure 100 Milligramm einmal täglich.
Seit gestern wurden keine (22) Medikamente mehr eingenommen.
Allergologisch besteht eine Allergie gegen (23) Penicillin.

Körperliche Untersuchung

Bei Aufnahme zeigte sich ein deutlich reduzierter (24) Allgemeinzustand, die Patientin war jedoch wach und zeitlich, örtlich und zur Person (25) orientiert.
Die Vitalparameter bei Aufnahme waren wie folgt:
Der Blutdruck lag bei (26) 110 zu 85 Millimeter Quecksilbersäule, der Puls bei (27) 90 Schlägen pro Minute, die Körpertemperatur bei (28) 39 Grad Celsius und die Sauerstoffsättigung bei (29) 91 Prozent unter Raumluft.
In der körperlichen Untersuchung fanden sich linksseitig (30) feuchte Rasselgeräusche sowie Zeichen einer (31) Ateminsuffizienz mit (32) Atemnot, erhöhter (33) Atemfrequenz und Einsatz der (34) Atemhilfsmuskulatur.

Weiteres Vorgehen

Laborchemisch zeigten sich deutlich erhöhte (35) Entzündungswerte mit einem (36) C-reaktiven Protein von (37) 86 Milligramm pro Liter sowie eine erhöhte Anzahl weißer (38) Blutkörperchen von (39) 16.000 pro Mikroliter.
Im Röntgenbild des (40) Brustkorbes zeigte sich ein umschriebenes (41) Infiltrat im linken oberen (42) Lungenlappen.
Zusammenfassend gehen wir von einer (43) ambulant erworbenen Lungenentzündung aus.
Therapeutisch wurde bereits eine (44) stationäre Aufnahme veranlasst. Es erfolgte eine (45) Sauerstoffgabe mit einem Liter pro Minute über eine (46) Nasenbrille, eine (47) Flüssigkeitstherapie sowie eine (48) fiebersenkende Behandlung.
Aufgrund der Penicillinallergie wurde eine antibiotische Therapie mit (49) Levofloxacin über die (50) Vene begonnen. Damit schließe ich meine Vorstellung ab. Vielen Dank.