Praxisnahes FaMed-Arzt-Arzt-Gespräch zur inkarzerierten linksseitigen Leistenhernie mit strukturierter Oberarztvorstellung, typischer Anamnese, körperlicher Untersuchung sowie sonographischer und radiologischer Diagnostik. Der Beitrag behandelt die notfallmäßige operative Versorgung mittels transabd
Fachleiter
| Kategorie | Inhalt |
|---|---|
| Patient | Herr Hegel, 75 Jahre |
| Aufnahmeanlass | Vorstellung in der Notaufnahme wegen seit drei Tagen zunehmender Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Übelkeit sowie seit einem Tag bestehender Verwirrtheit und Schwindel bei deutlich reduzierter Urinproduktion. |
| Aktuelle Anamnese | • Seit drei Tagen Oligurie (Diurese < 400 ml/Tag).• Progrediente Allgemeinsymptomatik mit Müdigkeit, Inappetenz und Übelkeit.• Seit gestern kognitive Einschränkung mit Verwirrtheit.• Kein Fieber, kein Thoraxschmerz, kein Erbrechen, keine Diarrhö. |
| Relevante Vorerkrankungen | • Arterielle Hypertonie seit 15 Jahren.• Diabetes mellitus Typ 2 seit 10 Jahren.• Chronische Niereninsuffizienz (CKD Stadium 3). |
| Sozialanamnese | • Nichtraucher.• Gelegentlicher Alkoholkonsum. |
| Allergien | Keine bekannt. |
| Medikation | • Lisinopril 5 mg (1–0–0).• Metformin 850 mg (1–0–1).• ASS 100 mg (0–1–0). |
| Vitalparameter | • Blutdruck: 160/100 mmHg.• Puls: 88/min.• Temperatur: 36,8 °C.• Gewicht: 85 kg. |
| Körperliche Untersuchung | • Blasse Haut.• Leichte beidseitige Unterschenkelödeme.• Herz- und Lungenbefund unauffällig.• Abdomen weich und nicht druckschmerzhaft. |
| Neurologischer Status | • Mäßig eingeschränkte Vigilanz.• Verwirrtheit. |
| EKG | Unauffälliger Befund. |
| Laborbefunde | • Kreatinin: 4,8 mg/dl.• Harnstoff: 85 mg/dl.• Kalium: 5,9 mmol/l (Hyperkaliämie).• Natrium: 133 mmol/l (leichte Hyponatriämie).• Hämoglobin: 11,5 g/dl. |
| Nierenfunktion | • Geschätzte GFR < 15 ml/min. |
| (Verdachts-)Diagnose | Akut-auf-chronische Niereninsuffizienz (akutes Nierenversagen auf dem Boden einer chronischen Niereninsuffizienz). |
| Differenzialdiagnosen | • Prärenale Genese (z. B. Exsikkose oder Medikamenteneffekt) möglich.• Postrenale Ursache (Harnabflussstörung) auszuschließen. |
| Akute Maßnahmen | • Intravenöse Volumentherapie mit 0,9 % Natriumchloridlösung.• Pausieren nierenwirksamer bzw. potenziell nephrotoxischer Medikation (ACE-Hemmer, Metformin). |
| Weiterführende Diagnostik | • Nierensonographie.• Urinsediment.• Blutgasanalyse. |
| Überwachung | • Engmaschige Kontrolle von Elektrolyten.• Verlaufskontrolle der Retentionsparameter und Nierenfunktion.• Überwachung des Säure-Basen-Status.• Kontrolle der Diurese. |
| Weiteres Vorgehen | • Prüfung der Dialyseindikation.• Frühzeitige nephrologische Konsiliarvorstellung bzw. Mitbeurteilung. |
Begrüßung + Anamnese
Guten Tag Herr Doktor,ich möchte Ihnen Herrn (1) Hegel, (2) 75 Jahre alt, mit der Verdachtsdiagnose einer (3) akut-auf-chronischen Niereninsuffizienz vorstellen.
Der Patient stellte sich in der Notaufnahme aufgrund seit (4) drei Tagen progredienter (5) Asthenie, (6) Inappetenz und (7) Übelkeit vor. Seit einem Tag besteht zusätzlich eine akute (8) Vigilanzminderung im Sinne einer (9) Verwirrtheit sowie (10) Schwindel. Zudem berichtet der Patient über eine ausgeprägte (11) Oligurie mit einer eingeschätzten (12) Diurese von unter (13) 400 Millilitern pro Tag.
In der aktuellen Anamnese bestehen keine Hinweise auf (14) Fieber, (15) Thoraxschmerzen, (16) Emesis oder (17) Diarrhö.
An relevanten Vorerkrankungen sind eine (18) arterielle Hypertonie seit (19) 15 Jahren, ein (20) Diabetes mellitus Typ 2 seit (21) 10 Jahren sowie eine (22) chronische Niereninsuffizienz im (23) Stadium 3 bekannt.
Der Patient ist (24) Nichtraucher und gibt einen gelegentlichen (25) Alkoholkonsum an. Allergien sind nicht bekannt.
Die Dauermedikation umfasst (26) Lisinopril 5 Milligramm einmal täglich, (27) Metformin 850 Milligramm zweimal täglich sowie (28) Acetylsalicylsäure 100 Milligramm einmal täglich.
Körperliche Untersuchung
Bei Aufnahme zeigte sich ein (29) hypertensiver Blutdruck von (30) 160 zu 100 Millimeter Quecksilber bei (31) normofrequenter Herzfrequenz von (32) 88 pro Minute, (33) normothermer Körpertemperatur von (34) 36,8 Grad Celsius sowie einem Körpergewicht von (35) 85 Kilogramm.In der klinischen Untersuchung imponierten eine (36) blasse Haut sowie diskrete (37) beidseitige Unterschenkelödeme. Der (38) kardiopulmonale Auskultationsbefund war unauffällig. Das Abdomen zeigte sich weich und (39) nicht druckdolent.
Neurologisch bestand eine mäßige (40) Vigilanzminderung.
Weiteres Vorgehen
Laborchemisch zeigten sich deutlich erhöhte (41) Retentionsparameter mit einem Kreatinin von (42) 4,8 Milligramm pro Deziliter und einem Harnstoff von (43) 85 Milligramm pro Deziliter. Zudem bestand eine (44) Hyperkaliämie mit (45) 5,9 Millimol pro Liter sowie eine milde (46) Hyponatriämie mit (47) 133 Millimol pro Liter. Die geschätzte (48) glomeruläre Filtrationsrate lag unter (49) 15 Milliliter pro Minute.Weiterführend sind eine (50) Nierensonographie, eine Urinsedimentanalyse sowie eine Blutgasanalyse geplant. Damit schließe ich meine Vorstellung ab. Vielen Dank.