Arzt-Patient-Gespräch
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Aktuelle und vegetative Anamnese
Sie ist 2. 57 Jahre alt, 3. 1,67 m groß und wiegt etwa 4. 72 kg. Der Body-Mass-Index beträgt 25,9 kg/m² und liegt damit im Bereich des 5. leichten Übergewichts.
Aktuelle Anamnese
Die Patientin stellte sich aufgrund seit etwa 6. vier Monaten bestehender, langsam progredienter 7. Unruhe, Nervosität, 8. Konzentrationsstörungen sowie eines 9. feinschlägigen Tremors (feines Zittern) der 10. Hände vor.
In den letzten 11. zwei Monaten kam es zu einer 12. ungewollten Gewichtsabnahme von 13. 4 kg trotz 14. guten Appetits.
Sie berichtete, weder eine Diät eingehalten noch Sport getrieben zu haben.
Begleitend bestehen 15. Palpitationen (Herzklopfen), gelegentliche 16. weiche Stühle (Durchfallneigung), 17. Exophthalmus (hervortretende Augen), 18. Wärmeintoleranz (Hitzeüberempfindlichkeit) mit erhöhter 19. Schweißneigung, 20. Alopezie (Haarausfall), 21. brüchige Nägel sowie ein 22. prätibiales 23. nicht eindrückbares Ödem (Schwellung am Schienbein).
Darüber hinaus gab die Patientin an, dass ihr 24. Hemdkragen nicht mehr passe. Früher habe Größe 25. 40 ausgereicht, inzwischen benötige sie Größe 26. 42, was klinisch auf eine mögliche 27. Struma (Kropf, Schilddrüsenvergrößerung) hinweist.
Verneint wurden: Fieber, Halsschmerzen, 28. Dysphagie (Schluckstörungen), 29. Dysphonie (Heiserkeit), 30. Nausea/31. Emesis (Übelkeit/Erbrechen), kürzliche Infekte der oberen Atemwege, 32. Cephalgien (Kopfschmerzen), 33. Dyspnoe (Atemnot), 34. Thoraxschmerzen (Brustschmerzen), plötzlich auftretende Angstzustände sowie ein kürzlicher Drogen- oder Medikamentenkonsum.
Vegetative Anamnese
Es zeigte sich eine 35. Insomnie (Schlafstörung) mit sowohl Ein- als auch Durchschlafstörungen.
Zudem besteht seit etwa 36. 10 Jahren eine 37. Obstipation (Verstopfung), die sich in den letzten vier Monaten etwas 38. gebessert hat.
Rest
Seit 39. 15 Jahren chronische 40. Lumbalgie (chronische Rückenschmerzen) infolge eines diagnostizierten 41. Diskusprolapses (Bandscheibenvorfall, vermutlich 42. L4/L5), konservativ behandelt.
Seit 43. 7 Jahren 44. Hypercholesterinämie (erhöhte Blutfette).
Mit 45. 50 Jahren asymptomatische 46. Cholezystolithiasis (Gallensteine); keine OP empfohlen.
Vor 47. 5 Jahren distale 48. Radiusfraktur links (Speichenbruch) nach 49. Gartenarbeit, mit 50. 6 Wochen Gips behandelt.
Seit 51. 2 Jahren 52. Glaukom (grüner Star) am 53. linken Auge.
Voroperationen
Vor 54. 10 Jahren erlitt die Patientin eine etwa 55. 2 cm lange Lazeration (Schnittverletzung), die mittels 56. Naht versorgt wurde.
Gynäkologie
Seit etwa 57. 8 Jahren 58. Menopause (Wechseljahre), aktuell beschwerdefrei.
In der Anamnese bestehen 59. drei Spontangeburten.
Medikamente
60. Diclofenac 50 mg bei Bedarf (Schmerzmittel)
61. Simvastatin 20 mg abends (Cholesterinsenker)
62. Baldrian 300 mg (pflanzliches Beruhigungsmittel)
63. Fexofenadin 120 mg bei Bedarf (Antiallergikum)
Seit 64. 2 Jahren 65. Latanoprost-Augentropfen (Xalatan®).
Allergien
Allergisch gegen 66. Birkenpollen und 67. Mandeln → Symptome: allergische 68. Rhinitis (Heuschnupfen) mit verstopfter Nase und 69. Niesen.
Noxen
Seit 70. 2 Jahren Nichtraucherin, davor 71. 10 Jahre lang etwa 72. 10 Zigaretten täglich (= 5 Packungsjahre).
Alkoholkonsum: regelmäßig 73. 1–2 Gläser 74. Wein abends.
Drogenkonsum: verneint.
Sozialanamnese
Beruf: 75. Kauffrau im Einzelhandel, tätig in einem Geschäft für Trachten und Dirndl.
Familienstand: seit 76. 1 Jahr verwitwet (Ehemann verstorben an 77. Pankreaskarzinom [Bauchspeicheldrüsenkrebs]).
Kinder: drei (78. 22 Jahre, 79. 18 Jahre, 80. 15 Jahre).
Die Tochter leidet an 81. Anorexia nervosa (Magersucht).
Familienanamnese
Mutter: verstorben mit 82. 70 Jahren an 83. Peritonitis (Bauchfellentzündung) infolge einer 84. Kolonperforation (Darmdurchbruch).
Vater: 85. 80 Jahre, lebt im Pflegeheim, seit 86. 5 Jahren Dialyse wegen 87. arterieller Hypertonie (Bluthochdruck) und 88. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit).