Praxisnahes FaMed-Arzt-Patient-Gespräch zur Anamnese eines Patienten mit akut aufgetretenen lumbalen Rückenschmerzen und Verdacht auf einen Bandscheibenprolaps der Lendenwirbelsäule. Der Beitrag vermittelt eine strukturierte Anamnese mit Leitsymptomen, neurologischen Begleitbeschwerden, Red Flags sowie relevanter Vor-, Sozial- und Medikamentenanamnese. Zusätzlich enthält er Lückentextübungen zur gezielten Vorbereitung auf die FaMed-Prüfung.
Simulator (Transkript)
Anwendung
Transkript-Rückenschmerzen-FaMed
Fachleiter
| Kategorie | Inhalt |
|---|---|
| Patient | Thomas Becker, 46 Jahre (geb. 05.07.1979), 1,78 m, 85 kg |
| Leitsymptom | Seit gestern akute Lumbalgie mit radikulärer Ausstrahlung; plötzlich nach schwerem Heben aufgetreten, seither unverändert stark |
| Schmerzcharakter | Lumbal rechtsbetont, Ausstrahlung über rechtes Gesäß → lateralen Ober-/Unterschenkel → Fußrücken → Großzehe, stechend, ziehend, elektrisierend, Schmerzintensität 8/10, verstärkt bei Bewegung, Bücken und Aufstehen, Besserung in Ruhe und im Liegen |
| Begleitsymptome | Kribbelparästhesien („Ameisenlaufen“) im rechten Fuß, Kraftminderung im rechten Fuß, schmerzbedingte Schlafstörungen |
| Vegetative Anamnese | Schlaf gestört, Appetit unauffällig, Miktion unauffällig, Stuhlgang regelmäßig alle 2 Tage, keine Angaben zum Gewicht |
| Vorerkrankungen | Arterielle Hypertonie seit 5 Jahren, überwiegend gut eingestellt, gelegentlich erhöht |
| Medikation | Ramipril 5 mg täglich; Ibuprofen bei Bedarf mit geringer Besserung |
| Allergien / Unverträglichkeiten | Verdacht auf Novalgin-Unverträglichkeit (Übelkeit, Durchfall) |
| Sozialanamnese | Tätigkeit in einem Umzugsunternehmen (schwere körperliche Arbeit), Raucher (10 Zigaretten/Tag), gelegentlicher Bierkonsum, geschieden |
| Familienanamnese | Keine relevanten Erkrankungen bekannt |
| Besonderheiten | Auslöser: schweres Heben (Klavier); L5-typische Radikulopathie mit Sensibilitätsstörung am Fußrücken/Großzehe und Kraftminderung; keine Blasen- oder Mastdarmstörung |
| Verdachtsdiagnose | Bandscheibenprolaps L4/L5 mit L5-Radikulopathie |
| Weiteres Vorgehen | Körperliche Untersuchung, Lasègue-Test, neurologischer Status, MRT der Lendenwirbelsäule, konservative Therapie |
Fachleiter
Die Beschwerden traten gestern Nachmittag (4) plötzlich nach schwerem Heben eines Klaviers während der Arbeit auf und bestehen seither in unveränderter Intensität fort. Der Patient beschreibt die Schmerzen als (5) stechend, (6) ziehend sowie zeitweise (7) elektrisierend. Die Schmerzintensität beträgt (8) 8/10 auf der numerischen Ratingskala.
Die Schmerzen sind im (9) unteren Rücken rechtsbetont lokalisiert und strahlen über das (10) rechte Gesäß, den (11) lateralen Ober- und Unterschenkel bis zum (12) Fußrücken aus. Eine Verstärkung der Beschwerden besteht insbesondere bei (13) Bewegung, vor allem beim (14) Bücken und (15) Aufstehen. Eine leichte Besserung tritt in (16) Ruhe beziehungsweise im (17) Liegen ein.
Begleitend berichtet der Patient über (18) Parästhesien in Form eines Kribbelgefühls am (19) rechten Fuß sowie über eine (20) Kraftminderung des rechten Fußes. Eine (21) Blasenentleerungsstörung, (22) Mastdarmfunktionsstörung sowie (23) Sattelanästhesie werden verneint. (24) Fieber und ein (25) ungewollter Gewichtsverlust bestehen ebenfalls nicht. Bereits früher seien gelegentlich Rückenschmerzen aufgetreten, jedoch nie in der aktuellen Ausprägung. Zudem berichtet der Patient über schmerzbedingte (26) Schlafstörungen.
An Vorerkrankungen besteht eine seit etwa (27) fünf Jahren bekannte (28) arterielle Hypertonie, die unter medikamentöser Therapie überwiegend gut eingestellt ist. (29) Endorganschäden sind nicht bekannt.
Als Dauermedikation nimmt der Patient (30) Ramipril (31) 5 mg einmal täglich ein. Zur Akutbehandlung der Rückenschmerzen nahm er (32) Ibuprofen, worunter lediglich eine geringe (33) Beschwerdebesserung eintrat.
Anamnestisch besteht eine (34) Unverträglichkeit gegenüber (35) Metamizol (Novalgin) mit (36) Übelkeit und (37) Diarrhö nach früherer Einnahme.
In der (38) Noxenanamnese berichtet der Patient über einen (39) Nikotinkonsum von etwa (40) 10 Zigaretten täglich. Alkohol wird gelegentlich in Form von (41) Bier konsumiert.
Sozialanamnestisch arbeitet der Patient in einem (42) Umzugsunternehmen mit regelmäßiger schwerer körperlicher Belastung. Er ist (43) geschieden.
Familienanamnestisch sind (44) keine relevanten Erkrankungen bekannt.