Praxisnahes FaMed-Arzt-Arzt-Gespräch zum akuten Schub eines Morbus Crohn mit strukturierter Oberarztvorstellung, klinischer Untersuchung, Labor-, Endoskopie- und MRT-Befunden sowie therapeutischem Vorgehen. Ideal zur Vorbereitung auf Fachsprachprüfung, FaMed und den klinischen Alltag in Deutschland.
Fachleiter
Akuter Schub eines Morbus Crohn
Frau Beate Roth · 21 Jahre · Chefarztvisite
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| Bereich | Inhalt |
|---|---|
| Rolle | Stationsarzt / Stationsärztin |
| Situation | Vorstellung einer neu aufgenommenen Patientin im Rahmen der Chefarztvisite |
| Patientin | Beate Roth, 21 Jahre |
| Aufnahmediagnose (Verdacht) | Akuter Schub eines Morbus Crohn |
| Aufnahmegrund |
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| Relevante Vorgeschichte |
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| Körperliche Untersuchung – Allgemeinzustand |
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| Körperliche Untersuchung – Haut / Schleimhäute | Blasse, trockene Haut und trockene enorale Schleimhäute |
| Körperliche Untersuchung – Abdomen | Weiches Abdomen mit Druckschmerz im rechten Unterbauch, regelrechte Darmgeräusche, reizlose Narben nach laparoskopischer Appendektomie |
| Rektale Untersuchung | Sichtbare perianale Fistel, digitale Untersuchung schmerzbedingt nicht durchführbar |
| Bewegungsapparat | Symmetrische Schwellung, Rötung und Überwärmung der Finger- und Zehengelenke sowie der Knie- und Sprunggelenke beidseits als extraintestinale Manifestation |
| Unauffällige Untersuchungen | Herz-, Lungen- und neurologischer Status unauffällig |
| Laborbefunde |
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| Interpretation Labor |
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| Unauffällige Laborwerte | Blutzucker, Nierenfunktion, Elektrolyte und Urinstatus |
| Endoskopie | Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien: diskontinuierlicher Befall des terminalen Ileums und einzelner Kolonsegmente |
| MR-Enterografie | Entzündliche Veränderungen im terminalen Ileum, kein Nachweis von Abszessen oder enteralen Fisteln |
| Bisherige Medikation | Azathioprin 100 mg 1–0–0, regelmäßig eingenommen |
| Zusammenfassende Beurteilung | Aktiver Schub eines bekannten Morbus Crohn mit extraintestinaler Gelenkbeteiligung und Zeichen der Malabsorption |
| Diagnostisches Vorgehen |
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| Therapeutisches Vorgehen |
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Begrüßung + Anamnese
Guten Tag, Herr Prof. Dr. Hofmann.
Ich möchte Ihnen Frau Roth, 21 Jahre alt, vorstellen, die sich dem Verdacht akuten Schub eines bekannten Morbus Crohn vorgestellt hat.
Die Patientin berichtete über seit etwa zwei Wochen Schmerzen rechten Unterbauch sowie wässrige Diarrhöen. Zusätzlich bestehen Arthralgien, ausgeprägte Fatigue, Leistungsminderung sowie ein ungewollter Gewichtsverlust etwa 3 kg.
Vorerkrankungen ist ein Morbus Crohn mit des terminalen Ileums drei Jahren bekannt. Die Patientin erhält eine Dauertherapie mit Azathioprin 100 mg täglich. Zudem sei im 15. eine Appendektomie durchgeführt worden.
Die Patientin rauche, konsumiere gelegentlich Alkohol und gab keine bekannten Allergien an.
Körperliche Untersuchung
Aufnahme zeigte die Patientin kreislaufstabil einem Blutdruck von 105/65 mmHg, jedoch tachykard mit Herzfrequenz von 101/min. Die Körpertemperatur 37,6 °C, die Sauerstoffsättigung bei 98 % unter Raumluft.
Die Patientin befand sich klinisch reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand bei einem BMI von etwa 17. Zusätzlich blasse, trockene Hautverhältnisse sowie trockene Schleimhäute auf.
Das Abdomen war , jedoch druckschmerzhaft im Unterbauch bei regelrechten Darmgeräuschen. Narben nach laparoskopischer Appendektomie waren reizlos.
Rektal zeigte sich sichtbare perianale Fistel; die digital-rektale Untersuchung war schmerzbedingt nicht durchführbar.
Bewegungsapparat fanden sich symmetrische Schwellungen, Rötungen und Überwärmungen der Finger-, Zehen-, Knie- und Sprunggelenke im extraintestinaler Manifestationen.
Der kardiopulmonale sowie neurologische war unauffällig.
Weiteres Vorgehen
zeigten sich erhöhte Entzündungsparameter einer Leukozytose sowie einem CRP von 28 mg/dl. Zudem bestand eine normozytäre Anämie mit Hämoglobin und Hämatokrit.
Des Weiteren ergaben sich Hinweise auf Malabsorption Vitamin-B12-, Vitamin-D- und Vitamin-K-Mangel sowie einer Hypoalbuminämie. Die Gerinnung war verlängert mit erniedrigtem Quick-Wert und erhöhter INR.
In Ileokoloskopie zeigte sich ein Befall des terminalen Ileums sowie einzelner Kolonsegmente. Die MR-Enterografie ergab entzündliche Veränderungen im terminalen Ileum Nachweis Abszessen oder enteralen Fisteln.
Zusammenfassend handelt es sich am ehesten um einen aktiven Schub eines bekannten Morbus Crohn extraintestinaler Gelenkbeteiligung und Zeichen der intestinalen Malabsorption.
Therapeutisch bereits eine initiale intravenöse Volumentherapie isotoner Kochsalzlösung. Geplant sind die einer systemischen Steroidtherapie zur Remissionsinduktion, die Optimierung beziehungsweise Eskalation der immunsuppressiven Therapie gegebenenfalls Biologika, eine Vitamin- und Spurenelementsubstitution sowie ein Ernährungsaufbau.
Zusätzlich sind Verlaufskontrollen der Entzündungsparameter sowie der infektiöser Ursachen der Diarrhö vorgesehen. Die weitere Mitbetreuung erfolgt interdisziplinär gemeinsam der Gastroenterologie und gegebenenfalls der Rheumatologie.