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Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun den Patienten 1. Helmut Kohl vorstellen.
Er ist 2. 54 Jahre alt, 3. 1,78 m groß und wiegt etwa 4. 86 kg. Der Body-Mass-Index (BMI) beträgt 27,1 kg/m² und liegt damit im Bereich des 5. Übergewichts.
Aktuelle Anamnese
Der Patient stellte sich heute bei uns aufgrund einer seit 6. fünf Tagen bestehenden, zunehmend 7. stechenden Halsschmerzen sowie 8. Odynophagie (schmerzhaften Schluckbeschwerden) vor, begleitet von einer 9. Pyrexie (Fieber) bis 38,7 °C, 10. dumpf-drückenden, 11. diffusen Cephalgien (Kopfschmerzen) sowie 12. Reizhusten mit 13. Thoraxschmerz (Brustschmerz) im Anschluss.
Die Halsschmerzen strahlen beidseitig in die 14. Ohren aus und verstärken sich 15. sowohl beim Schlucken von Flüssigkeiten 16. als auch fester Nahrung.
Der Patient berichtet über eine nasale Obstruktion (17. verstopfte Nase) mit nasaler Sprache (18. Näseln) und 19. Dyspnoe (Atemnot).
Eine einmalige 20. Epistaxis (Nasenbluten) hat vermutlich infolge mechanischer Reizung durch 21. Niesen und Manipulation bestanden.
Anamnestisch bestehen 22. Foetor ex ore (Mundgeruch), 23. Hypogeusie (vermindertes Geschmacksempfinden), 24. Hyposmie (Riechstörung), 25. Dysphonie (Heiserkeit), Kratzen im Hals sowie ein allgemeines 26. Krankheitsgefühl.
Zudem ist ihm eine 27. Rötung der Tonsillen (Mandeln) aufgefallen.
Folgende Beschwerden wurden vom Patienten verneint:
Schüttelfrost,
28. Konjunktivitis (Bindehautentzündung),
orale Beläge,
29. linguale Auffälligkeiten (Zungenveränderungen),
neue 30. otologische Befunde (neue Ohrenbeschwerden),
31. Druckdolenz über den Nasennebenhöhlen,
32. Tachypnoe (beschleunigte Atmung),
33. Tachykardie (schneller Puls),
34. inspiratorische bzw. 35. exspiratorische Atemgeräusche,
36. gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Probleme)
sowie 37. kutane Exantheme (Hautausschlag).
Der Patient hat sich vollständig gegen 38. COVID-19 impfen lassen.
Eine 39. Influenza-Impfung (Grippeimpfung) erfolgte im 40. Vorjahr.
Als möglicher Auslöser wird ein wiederholter 41. Temperaturwechsel vor 42. sechs Tagen auf dem 43. Wochenmarkt angegeben.
Er ist nicht zu seiner Hausärztin gegangen, weil diese auf einer 44. Fortbildung sei.
Vegetative Anamnese
Die vegetative Anamnese ist unauffällig bis auf eine 45. Insomnie in Form von 46. Einschlaf- und Durchschlafstörungen.
Belastend sind die Betreuung des an 47. Trisomie 21 (Down-Syndrom) erkrankten 48. Sohnes sowie die tägliche Zusammenarbeit mit der 49. geschiedenen Ehefrau.
Rest
Anamnestisch sind folgende Vorerkrankungen bekannt:
Vor 1. fünf Jahren bestand ein 2. Burnout-Syndrom (Erschöpfungszustand). Die Behandlung erfolgte durch 3. einen Arbeitsplatzwechsel sowie eine 4. verhaltenstherapeutische Maßnahme.
Seit etwa 5. zehn Jahren besteht eine 6. Arthritis urica (Gicht), initial diagnostiziert im Rahmen eines 7. akuten Podagra-Anfalls im 8. Großzehengrundgelenk.
Der letzte Gichtanfall trat vor 9. zwei Jahren auf. Diätetisch verzichtet der Patient weitgehend auf 10. Alkohol und 11. purinreiche Nahrungsmittel, z. B. 12. rotes Fleisch.
Seit mehreren Jahren bestehen 13. berufsbedingt belastungsabhängige Lumbalgien (Rückenschmerzen bei Belastung).
Anamnestisch besteht der Verdacht auf einen lumbalen Bandscheibenprolaps im Bereich 14. LWK 5 (Bandscheibenvorfall im unteren Lendenbereich).
Seit etwa 15. drei Jahren bestehen im Bereich der Regio 16. temporalis rechts bräunliche Hautveränderungen im Sinne von 17. solaren Lentigines (Altersflecken durch Sonne).
Voroperationen
Vor etwa 18. fünf Jahren wurde diagnostisch ein 19. Karpaltunnelsyndrom (Nervenengpass im Handgelenk) festgestellt.
Es erfolgte eine operative 20. Dekompression des Nervus medianus (Druckentlastung des Handnervs) in 21. Lokalanästhesie (örtlicher Betäubung).
22. Subtotale Thyreoidektomie (Teilentfernung der Schilddrüse) bei benigner 23. Struma (gutartige Schilddrüsenvergrößerung) mit dysphagischen Beschwerden (24. Schluckstörungen).
Die Operationsnarbe befindet sich 25. rechts zervikal.
Zudem besteht anamnestisch eine 26. Schnittverletzung im Bereich des 27. rechten Thenars (Daumenballen) aus der 28. Ausbildungszeit, welche mit 29. vier Hautnähten versorgt wurde.
Medikamente
Derzeit nimmt der Patient folgende Medikamente ein:
30. Zyloric® 100 mg 1-0-1
31. Euthyrox® 75 µg
32. Ibuprofen 400 mg bei Bedarf
33. Tamsulosin
Allergien
Im Rahmen einer Karpaltunnelsyndrom-Operation kam es anamnestisch unter 34. Metamizolgabe zu einem 35. generalisierten Exanthem, woraufhin das Medikament abgesetzt wurde.
Zudem teilte er mit, gegen Milch bzw. 36. Laktose eine Intoleranz zu haben, die mit 37. Meteorismus (Blähungen) und 38. Bauchschmerzen einhergehe.
Noxen
Er ist 39. Nichtraucher, trinkt nur bei besonderen Anlässen 40. ein bis zwei Gläser Bier und konsumiert seit etwa 41. drei Jahren an den Wochenenden gelegentlich 42. Joints.
Sozialanamnese
Der Patient ist als 43. Verkäufer in einer Metzgerei tätig.
Er ist 44. geschieden und lebt 45. allein.
Montags und dienstags betreut er seinen 46. 16-jährigen Sohn.
Familienanamnese
Der 47. Vater des Patienten leidet an einer fortgeschrittenen 48. Gonarthrose infolge langjähriger beruflicher Belastung als Fliesenleger und erhielt vor 49. zehn Jahren eine 50. Knie-TEP (Kniegelenksendoprothese).
Die 51. Mutter ist seit 52. fünf Jahren an 53. Morbus Parkinson erkrankt und auf einen 54. Rollator angewiesen.
Eine 55. medikamentöse Therapie erfolgt, das Präparat ist derzeit nicht bekannt.