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Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun den Patienten 1. Ralf Winter vorstellen.
Er ist 2. 57 Jahre alt, ein Meter sechsundsiebzig groß und wiegt etwa 3. 89 kg. Der Body-Mass-Index (BMI) beträgt 28,7 kg/m² und liegt damit im Bereich des 4. Übergewichts.
Der Patient stellte sich aufgrund seit heute früh bestehender, plötzlich aufgetretener, belastungsabhängiger, zunehmender thorakaler 5. Engegefühl sowie stechender 6. Thoraxschmerzen (Brustschmerzen) mit Ausstrahlung in den 7. Nackenbereich und die linke 8. Mandibula (Kieferhälfte) vor.
In Ruhe hat der Schmerz etwa 9. 7 betragen, unter Belastung etwa 10. 9.
Ihm ist aufgefallen, dass er ähnliche Beschwerden bereits seit nahezu 11. sechs Wochen bei stärkerer 12. körperlicher Belastung verspürt habe – jedoch nicht in der jetzigen 13. Intensität. Die Beschwerden seien bisher immer 14. von alleine wieder verschwunden.
So hat er z. B. einmal Beschwerden entwickelt, als er versucht habe, eine etwa 15. 20 Kilogramm schwere 16. Kiste zu tragen.
Sein Enkelkind habe am Morgen 17. Krampfanfälle erlitten, was ihn stark belastet hat. Aus diesem Grund ist er gemeinsam mit ihm im 18. Krankenwagen ins Krankenhaus gefahren. Während der Fahrt hat er plötzlich die aktuellen Beschwerden verspürt.
Als begleitende Symptome wurden 19. Dyspnoe (Luftnot), 20. Tachypnoe (schnelles Atmen), 21. Tachykardie (Herzrasen), Schwindel, 22. Nausea (Übelkeit), Kaltschweißigkeit, Blässe, 23. Todesangst sowie ein 24. Vernichtungsgefühl angegeben.
Folgende Symptome wurden verneint: Fieber, 25. Druckdolenz im Thoraxbereich (Druckschmerz im Brustkorb), 26. Panikattacke, 27. atemabhängige oder 28. lageabhängige Schmerzverstärkung (je nach Atmung oder Körperposition schlimmer), Husten, 29. Palpitationen (Herzklopfen), 30. Emesis (Erbrechen), 31. Orthopnoe (Atemnot im Liegen), 32. periphere Ödeme (geschwollene Beine), 33. neu aufgetretene Nykturie (häufiges nächtliches Wasserlassen), 34. Umfangsunterschied zwischen den unteren Extremitäten (ein Bein dicker als das andere), 35. Koagulopathie (Blutgerinnungsstörung) sowie Hinweise auf ein 36. obstruktives Schlafapnoesyndrom (nächtliche Atemaussetzer).
Bisher hat Herr Winter keinen Arzt aufgesucht, weil er die Beschwerden nicht ernst genommen habe.
Die vegetative Anamnese ist unauffällig, abgesehen von 37. einer Insomnie (Schlafstörung) in Form von sowohl 38. Einschlafstörungen als auch 39. Durchschlafstörungen (häufiges Aufwachen in der Nacht), die der Patient auf 40. familiären sowie beruflichen Stress zurückführt. Als therapeutische Maßnahme konsumiert er 41. abends Alkohol.
Zudem bestehen 42. Inappetenz (Appetitlosigkeit) und eine daraus resultierende ungewollte 43. Gewichtsabnahme. Der Patient habe über 44. postprandiale Schmerzen (Bauchschmerzen nach dem Essen) berichtet, die unter 45. Protonenpumpeninhibitoren (Magensäureblockern) 46. keine Besserung zeigen. Außerdem gab er 47. Meteorismus an, insbesondere nach dem Verzehr von 48. Hülsenfrüchten (z. B. Bohnen, Linsen).
Rest
An Vorerkrankungen sind bei ihr die folgenden bekannt:
Ein 12. Typ-2-Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) besteht seit 13. acht Jahren und ist unter Verwendung eines Glukosesensors im 14. Oberarm gut metabolisch eingestellt. Diabetesassoziierte 15. Folgekomplikationen sind bislang nicht aufgetreten.
Eine 16. arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) besteht seit 17. acht Jahren. Aufgrund einer 18. unregelmäßigen Medikamenteneinnahme kommt es zu 19. Blutdruckschwankungen (der Blutdruck ist nicht stabil). Die Diagnose wurde mithilfe einer 20. 24-Stunden-Blutdruckmessung gestellt.
Seit 21. 3 Jahren besteht zudem 22. eine benigne Prostatahyperplasie (gutartige Prostatavergrößerung), deren Hauptbeschwerde 23. Nykturie (häufiges Wasserlassen nachts) ist. Sie werde erfolgreich medikamentös behandelt.
Vor einigen Jahren erlitt der Patient nach einem emotionalen Ereignis im Rahmen eines familiären Konflikts eine 24. Synkope. Er wurde daraufhin stationär auf 25. der Intensivstation überwacht und erhielt eine 26. intravenöse Flüssigkeitstherapie
Seit längerer Zeit bestehen 27. belastungsabhängige Beschwerden in der rechten Schulter. Vor etwa 28. einem Jahr wurde durch einen 29. Orthopäden eine 30. Bursitis subacromialis diagnostiziert. 31. Eine Schonung wurde ärztlich empfohlen, lässt sich jedoch berufsbedingt nicht immer umsetzen. Zur symptomatischen Behandlung nimmt der Patient 32. Ibuprofen 400 mg zweimal täglich ein.
🔬 Vorsorge & Voroperationen
Im Alter von 50 Jahren wurde zunächst 33. ein Stuhltest durchgeführt, woraufhin die Hausärztin 34. eine koloskopische Abklärung veranlasste. Vor 35. sieben Jahren erfolgte eine Koloskopie, bei der 36. ein gutartiger Polyp (Gewebewucherung) entfernt wurde.
Vor zwei Jahren stürzte der Patient beim 37. Schlittschuhlaufen und zog sich dabei eine Fraktur des 39. rechten Humerus zu. Die Fraktur wurde operativ mittels 40. Plattenosteosynthese (Fixierung mit Metallplatte) versorgt. Postoperativ erhielt er eine analgetische Therapie mit Ibuprofen. Die Metallplatte wurde etwa 41. sechs Monate später entfernt.
💊 Aktuelle Medikation
42. Ramipril 5 mg abends (Blutdruckmittel)
43. Metoprolol 95 mg mittags (Betablocker gegen Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen)
44. Hydrochlorothiazid 12,5 mg morgens (entwässerndes Mittel)
45. Metformin 46. 500 mg 1-0-1
47. Tamsulosin 0,4 mg (bei Prostatavergrößerung)
48. Dutasterid 0,5 mg (verkleinert die Prostata)
50. Lefax-Kautabletten bei Bedarf (gegen Blähungen)
Allergien
Er ist allergisch gegen 51. Gummihandschuhe, da bekommt er einen juckenden Ausschlag an den 52. Händen.
Außerdem reagiert er auf 53. Metamizol, also Novalgin, mit Nesselsucht und Atemnot – damals musste er sogar auf der 54. Intensivstation überwacht werden.
Noxen
Der Patient ist seit drei Jahren 55. Nichtraucher. Zuvor hatte er über einen Zeitraum von etwa 56. 20 Jahren täglich etwa eine halbe 57. Schachtel Zigaretten konsumiert, was ca. 10 Packungsjahren entspricht. Auf ärztliches Anraten hat er das Rauchen vollständig eingestellt.
Er berichtet, abends ein bis zwei Gläser 58. Bier zu trinken, um das Einschlafen zu erleichtern.
Der Patient gab an, keine Drogen zu konsumieren.
Sozialanamnese
Er ist 59. selbstständig und hat eine eigene 60. Metzgerei.
Nach der Trennung von seiner Frau lebt er allein in einer Wohnung im ersten Stock.
Er hat drei Kinder – einen 61. 20-jährigen Sohn und zwei Töchter, die 62. 26 und 63. 29 Jahre alt sind. Alle sind gesund.
Körperliche Aktivität: –
Familienanamnese
Der Patient teilte im Rahmen der Familienanamnese mit, dass sein Vater im Alter von 64. 65 Jahren an einem 65. Hirntumor verstarb und seine Mutter im Alter von 66. 69 Jahren an einer Lungenembolie gestorben sei.
Seine neunjährige Enkelin wurde aufgrund einer 67. Aortenklappenfehlbildung operiert.