Arzt-Patient-Gespräch
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Aktuelle Anamnese
ich möchte Ihnen nun 1. Frau Elisabeth Altmann vorstellen.
Sie ist 2. 57 Jahre alt, 3. 166 cm groß und wiegt etwa 4. 88 kg. Der Körpermassenindex (BMI) beträgt 5. 31,9 und liegt damit im Bereich der 6. Adipositas.
Aktuelle Anamnese
Die Patientin stellte sich nach 7. Überweisung durch ihre Hausärztin aufgrund seit 8. zwei Tagen bestehender, 9. akut aufgetretener und progredienter, 10. ziehender Schmerzen des 11. linken Unterschenkels vor, die in die 12. Sura (Wade) sowie bis in die 13. Planta pedis (Fußsohle) ausstrahlen.
Sie gab an, die Schmerzen in Ruhe auf etwa 14. 5 von 10 einzuschätzen, während sie nach Bewegung auf rund 15. 7 von 10 anstiegen.
Zudem bestehe eine 16. schmerzbedingte Bewegungseinschränkung; sie könne das betroffene Bein kaum belasten, 17. weder beim Gehen 18. noch beim Aufstehen.
Die Schmerzen würden sich bei 19. Hochlagerung bessern.
Es bestehen eine 20. glänzende Haut mit 21. rötlich-bläulicher Verfärbung, eine 22. Hyperthermie (Überwärmung) sowie ein 23. Umfangsunterschied (dickeres Bein) zwischen den Beinen.
Seit etwa 24. einem Jahr liegen zudem trophische Veränderungen in Form eines 25. Ekzems vor, vermutlich bedingt durch eine 26. venöse Störung.
Seit 27. sechs Monaten nimmt sie 28. ein orales Kontrazeptivum, nämlich 29. Yaz, ein – aufgrund von 30. Hitzewallungen und 31. Stimmungsschwankungen.
Es bestehen weder 32. Dyspnoe (Atemnot) noch 33. thorakale Schmerzen (Brustschmerzen).
Folgendes wurde verneint:
Schwellungen oder Druckgefühl in der 34. Kniekehle
eine klar 35. abgegrenzte, überwärmte erythematöse Stelle
36. Ulzera (Geschwüre)
37. Malpositionen (Fehlstellungen)
38. Parästhesien (Kribbeln, Missempfindungen)
39. Hypästhesien (vermindertes Empfinden) am Fuß im Sinne einer 40. Polyneuropathie (Nervenschädigung)
sowie Nagelveränderungen
Eine Anamnese hinsichtlich:
41. Thrombosen (Blutgerinnseln)
kürzlich durchgeführter Operationen mit 42. längerer Immobilität
43. Koagulopathien (Gerinnungsstörungen)
Malignomen
oder kardialen Erkrankungen
44. chronisch progrediente Schmerzen, insbesondere nach körperlicher Belastung
45. Lumbalgie (Rückenschmerzen) mit 46. radikulärer Symptomatik (Nervenausstrahlung).
Rest
Die vegetative Anamnese ist unauffällig, abgesehen von einer 1. Obstipation (Verstopfung).
Die Patientin äußert den 2. Wunsch nach Gewichtsreduktion.
Vorerkrankungen
Seit etwa 3. 20 Jahren bestehen 4. Varizen (Krampfadern) an der 5. medialen Seite des 6. linken Unterschenkels, 7. rechts milder ausgeprägt.
Es bestehe ein 8. Schweregefühl, weshalb die Patientin die Beine häufiger 9. hochlagere und 10. Kompressionsstrümpfe trage.
In letzter Zeit hätten sich die Beschwerden verstärkt.
Vor 11. 12 Jahren erlitt die Patientin nach einem 12. Fahrradsturz eine Fraktur im Bereich des 13. Mittelfußes mit begleitender 14. Bandruptur (Bänderriss).
Initial zeigte das 15. Röntgen keinen Befund; die Diagnose wurde zwei Wochen später mittels 16. MRT (Kernspintomographie) gestellt.
Der Fuß wurde mittels Spezialschuh 17. ruhiggestellt, anschließend erfolgte 18. Physiotherapie.
Seither bestehen 19. Einschränkungen bei sportlicher Belastung.
Vor etwa 20. 20 Jahren bestand eine 21. Extrauteringravidität; es erfolgte eine 22. Laparotomie mit 23. Hysterektomie und 24. rechter Ovarektomie. Der Verlauf war 25. komplikationslos.
Eine 26. arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) ist seit 27. 12 Jahren bekannt; die Diagnose wurde 28. zufällig während eines stationären Aufenthalts aufgrund einer 29. Fußverletzung gestellt.
Die Blutdruckwerte sind mit durchschnittlich etwa 30. 130/80 mmHg adäquat 31. eingestellt. Folgekomplikationen bestehen nicht.
Der letzte Augenarztbesuch erfolgte vor 32. zwei Jahren.
Es bestehe ein 33. seborrhoisches Ekzem mit Schuppung im Bereich der 34. Supercilien (Augenbrauen) und 35. retroaurikulär (hinter dem Ohr), verstärkt durch 36. psychischen Stress, 37. Kälteexposition sowie 38. Hyperhidrose (übermäßiges Schwitzen).
Seit 39. acht Jahren bestehe eine 40. Tendovaginitis (Sehnenscheidenentzündung) des 41. linken Handgelenks infolge 42. Überbeanspruchung durch Computerarbeit.
Seit 43. neun Jahren befindet sich die Patientin in der 44. Menopause (Wechseljahre).
Medikation
45. Votum® plus 20/12,5 mg – 1-0-0
46. Decoderm® Creme, topisch nach Bedarf (Kortisoncreme gegen Ekzem)
47. Hormonhaltige Creme bei vaginaler Trockenheit
48. Ibuprofen 400 mg Tabletten bei Bedarf
49. Movicol® bei Bedarf gegen Obstipation
Allergien
Es besteht eine 50. Laktoseintoleranz (Milchzuckerunverträglichkeit) mit 51. Abdominalschmerzen (Bauchschmerzen) und 52. Diarrhö (Durchfall).
Zudem liegt eine 53. Amoxicillin-Allergie mit 54. Urtikaria (Nesselsucht) vor.
Noxen
Die Patientin gab an, seit 55. 30 Jahren täglich etwa 56. 20 Zigaretten zu rauchen, entsprechend 57. 30 Packungsjahren, und sie äußere den 58. Wunsch nach Tabakentwöhnung.
Gelegentlich konsumiere sie Wein oder Bier.
59. Drogenkonsum wurde verneint.
Sozialanamnese
Die Patientin ist im 60. Steuerbüro tätig und seit 61. 15 Jahren 62. zum zweiten Mal verheiratet.
Sie lebt mit ihrem 63. neunjährigen Pflegesohn zusammen, bei dem vor 64. zwei Wochen eine 65. Pediculosis capitis (Kopflausbefall) diagnostiziert wurde.
Die Behandlung erfolgte mit 66. Nyda® und 67. Läusekamm.
Familienanamnese
Die Patientin gab an, ihr Vater habe über Jahre an 68. postprandialen Abdominalschmerzen (Bauchschmerzen nach dem Essen) gelitten.
Eine Therapie mit 69. Pantoprazol habe keinen Effekt gezeigt, die 70. Endoskopie sei unauffällig gewesen.
Im Alter von 71. 75 Jahren sei bei ihm eine 72. mesenteriale Durchblutungsstörung festgestellt worden, an der er wenige Tage später verstorben sei.
Ihre Mutter sei 73. 70 Jahre alt und lebe in einem 74. Pflegeheim.
Sie habe 75. Varizen (Krampfadern) sowie eine 76. Coxarthrose (Arthrose der Hüfte), weshalb eine 77. Hüft-TEP (künstliches Hüftgelenk) implantiert und nach einer postoperativen 78. Infektion erneut ersetzt worden sei.
Zudem bestehe eine 79. Gerinnungsstörung.