Arzt-Patient-Gespräch
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Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun den Patienten 1. Alfons Ziegler vorstellen.
Er ist 2. 69 Jahre alt, ein Meter dreiundsiebzig groß und wiegt etwa 3. 89 kg. Sein Body-Mass-Index (BMI) beträgt 27 kg/m² und liegt damit im Bereich des 4. Übergewichts.
Der Patient stellte sich heute bei uns aufgrund seit etwa 5. vier Wochen bestehender, progredienter, belastungsabhängiger, ziehender Schmerzen im Bereich des rechten Unterschenkels vor, insbesondere an der 6. dorsalen Wade.
Die Beschwerden haben sich 7. heute Morgen deutlich verstärkt. Aktuell strahlen die Schmerzen vom Unterschenkel bis in 8. den Fuß aus.
Der Patient gab an, die Schmerzintensität in Ruhe mit 9. 4 von 10 anzugeben.
Unter Belastung, insbesondere beim 10. Gehen oder 11. Treppensteigen, steigt die Schmerzintensität auf bis zu 12. 8 von 10.
Nach etwa 13. 100 Metern verstärken sich die Beschwerden in der Regel derart, dass er eine 14. Gehpause von mehreren Minuten einlegen müsse. Heute habe diese Belastungsgrenze bereits nach 15. 50 Metern bestanden.
Der Patient berichtete, er habe 16. Ibuprofen 400 mg eingenommen, was jedoch keine 17. Linderung gebracht habe.
Eine 18. blasse und 19. kühle Haut, eine trockene und 20. schuppige Hautoberfläche sowie ein 21. Effluvium (Haarausfall) oberhalb des 22. Malleolus (Fußknöchel) sind aufgefallen.
Außerdem hat er eine 23. Onychorrhexis (brüchige Fußnägel), insbesondere am 24. Hallux (großer Zeh), bemerkt.
Im Interdigitalraum zwischen Digitus 25. I und II (erster und zweiter Zeh) ist es beim 26. Barfußgehen im Garten zur Ausbildung eines 27. schlecht heilenden Ulcus gekommen.
Zudem hat er über 28. Parästhesien (Kribbeln) an beiden Füßen sowie über eine 29. orthostatische Hypotonie berichtet.
Folgende Symptome wurden verneint:
30. Pyrexie (Fieber)
31. Zyanose (blaue Lippen oder Finger)
32. Ödem (geschwollene Beine)
33. Tachykardie (schneller Herzschlag)
34. Tachypnoe (schnelle Atmung)
35. Umfangsunterschied zwischen den Beinen
Hinweise auf eine 36. Radikulopathie (Nervenwurzelreizung) oder eine 37. spinale Kanalstenose (Verengung des Wirbelkanals)
Traumaereignisse
eine neu aufgetretene 38. Dyspnoe (Atemnot)
neu aufgetretene thorakale Schmerzen (39. Brustschmerzen)
Orthopnoe (40. Atemnot beim Liegen)
Synkopen
sowie Anzeichen eines 41. Schlafapnoe-Syndroms (Atemaussetzer im Schlafen).
Aufgrund der schwierigen 42. Terminlage ist er direkt zu uns gekommen.
Rest
Die vegetative Anamnese ist unauffällig bis auf eine 46. Polyphagie (übermäßiger Hunger / ständiger Appetit).
Der Patient berichtete, in den letzten sechs Monaten zunächst 47. Gewicht verloren, jedoch in 48. den darauffolgenden drei Monaten wieder etwa 49. drei Kilogramm zugenommen zu haben.
Zudem besteht seit etwa vier Jahren eine chronische 50. Obstipation (Verstopfung).
Es besteht eine 51. Insomnie (Schlafstörung) in Form von 52. Durchschlafstörungen infolge der nächtlichen Belastung durch die 53. Pflege seiner Frau, die nach einem 54. Apoplex an einer 55. linksseitigen Hemiparese leidet.
Vorerkrankungen
Anamnestisch sind folgende Vorerkrankungen bekannt:
Der Patient hat seit 56. 15 Jahren einen 57. Diabetes mellitus Typ 2 (Zuckerkrankheit), der derzeit aufgrund einer mangelnden 58. Therapietreue schlecht eingestellt ist.
Die Blutzuckerwerte sind 59. schwankend; der 60. Nüchternblutzucker liegt zwischen 61. 130 und 160 mg/dl, 62. postprandial steige der Wert gelegentlich auf bis zu 63. 200 mg/dl an.
Zudem besteht eine diabetische 64. Polyneuropathie.
Eine arterielle 65. Hypertonie ist ebenfalls seit 66. 15 Jahren bekannt und derzeit gut eingestellt.
Eine 67. Hypercholesterinämie ist ebenfalls bekannt.
Der Patient hatte vor etwa 68. vier Jahren belastungsabhängige und 69. postprandiale thorakale Schmerzen im Sinne einer 70. Angina pectoris (Brustenge).
Damals wurde eine 71. Koronarstenose (Verengung der Herzkranzgefäße) – vermutlich der 72. rechten Koronararterie – mittels 73. Ballondilatation behandelt und ein 74. Stent (kleines Metallröhrchen zur Offenhaltung des Gefäßes) eingesetzt.
Im 75. Interdigitalraum zwischen Digitus 76. I und II kam es beim 77. Barfußgehen zur Entstehung eines 78. schlecht heilenden Ulcus (offene Wunde).
In diesem Zusammenhang wurden 79. Amoxicillin 1000 mg, 80. Ibuprofen 400 mg bei Bedarf sowie eine lokale Behandlung mit 81. Betaisodona (jodhaltige Wundsalbe) verordnet.
Seit etwa 82. fünf Jahren besteht eine 83. chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD).
84. Exazerbationen (plötzliche Verschlechterungen) treten 85. selten auf und stehen meist im Zusammenhang mit Infektionen 86. der oberen Atemwege.
Der Patient gab belastungsabhängige 87. Rückenschmerzen an. Eine weiterführende Diagnostik wurde bisher nicht durchgeführt.
Der Patient ist Nichtraucher seit 88. fünf Jahren. Zuvor habe er über einen Zeitraum von 89. 20 Jahren täglich 90. 10 bis 15 Zigaretten konsumiert.
Medikamente
91. Icandra 1-0-1
92. Metoprolol 50 mg morgens
93. Lisinopril 10 mg einmal täglich
94. Atorvastatin 40 mg abends
95. Ibuprofen 400 mg bei Bedarf
96. Tamsulosin-Kapseln
97. Aspirin 81 mg
98. Symbicort-Spray
99. Salbutamol-Spray bei Bedarf
Allergien
Der Patient hat eine 100. Kontaktallergie gegen Latex angegeben, die sich in Form eines 101. vesikulären, teils nässenden Exanthems äußert.
Zudem besteht eine 102. allergische Rhinokonjunktivitis auf 103. Gräser- und Birkenpollen.
Noxen
Der Patient ist Nichtraucher seit fünf Jahren. Zuvor hat er über einen Zeitraum von 20 Jahren täglich 10 bis 15 Zigaretten geraucht, was einem Raucherstatus von ca. 104. 12,5 Packungsjahren entspricht.
Der Patient trinkt 105. zwei- bis dreimal pro Woche eine Weinschorle.
106. Drogenkonsum wurde verneint.
Sozialanamnese
Der Patient ist aktuell im 107. Ruhestand. Zuvor hat er als 108. Chefkoch in einer italienischen Großküche in der Altstadt von Nürnberg gearbeitet.
Er lebt gemeinsam mit seiner Ehefrau, die nach einem 109. Apoplex an einer 110. Paraplegie leidet.
Er hat 111. einen Sohn, 112. eine Tochter sowie 113. vier Enkelkinder.
Familienanamnese
Der 114. Vater ist 115. 93 Jahre alt und lebt mit einer 116. Demenzerkrankung in einem Pflegeheim.
Die 117. Mutter ist vor etwa 118. 25 Jahren im Alter von 119. 63 Jahren an einem 120. Apoplex verstorben.