Arzt-Patient-Gespräch
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Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun den 1. Patienten Peter Peters vorstellen.
Er ist 2. 43 Jahre alt, 3. 177 cm groß und wiegt etwa 4. 84 kg. Daraus ergibt sich ein Body-Mass-Index (BMI) von ca. 26,8 kg/m², womit er dem 5. Übergewicht zuzuordnen ist.
Der Patient stellte sich mit seit 6. gestern bestehender, 7. akut einsetzender, 8. stechender Zervikalgie (Nackenschmerzen) nach 9. körperlicher Belastung vor. Die Schmerzintensität wurde mit 10. 8/10 angegeben.
Die Schmerzen ziehen vom Zervikalbereich über die 11. Schulter in den 12. lateralen Bereich des linken Armes sowie in Richtung 13. Scapula (Schulterblatt). Zusätzlich bestehen Schmerzen entlang des 14. dorsalen Unterarms (Rückseite des Unterarms).
Der Patient berichtet über 15. Hypästhesien (vermindertes Gefühl) und 16. Parästhesien (Kribbeln, Ameisenlaufen), insbesondere am 17. lateralen Unterarm sowie im Bereich des 18. Zeige- und Mittelfingers, wo die Haut als 19. „eingeschlafen“ empfunden worden sei.
Außerdem falle laut dem Patienten eine 20. Reduktion der Muskelkraft (Schwäche) in der betroffenen Extremität auf.
21. In Ruhe trete eine Besserung der Symptomatik ein. Die Schmerzen sprachen auf die 22. zweimalige Gabe von 23. Diclofenac 50 mg nicht an.
Folgende klinische Zeichen sind nicht festgestellt worden:
24. Pyrexie (Fieber),
25. nächtliche Hyperhidrose (nächtliches Schwitzen),
ungewollter 26. Gewichtsverlust,
27. Nausea (Übelkeit) oder 28. Emesis (Erbrechen),
29. Cephalgien (Kopfschmerzen),
kutane Veränderungen,
Vertigo,
anamnestisches Trauma,
Druckdolenz (Druckschmerz) im Bereich der zervikalen Wirbelsäule,
30. Malposition (Fehlstellung),
31. Ataxie (Koordinationsstörung) und Gangstörungen,
sowie Störungen der 32. Miktion (Wasserlassen) oder 33. Defäkation (Stuhlgang).
Die Beschwerden hätten gestern begonnen, nachdem der Patient einem Freund beim 34. Umzug geholfen und dabei ein etwa 35. 20–25 kg schweres Paket gehoben habe.
Bereits vor 36. zwei Monaten seien ähnliche Schmerzen erstmals aufgetreten, nachdem er einen 37. Reifenwechsel durchgeführt habe.
Im Anschluss daran habe seine Hausärztin ihm Diclofenac verordnet.
Vegetative Anamnese
In der vegetativen Anamnese zeigten sich eine schmerzbedingte 38. Insomnie (Schlafstörung) seit gestern sowie der Wunsch nach 39. Gewichtsreduktion.
Rest
Seit etwa 1. eineinhalb Jahren bestehen 2. funktionelle Herzrhythmusstörungen in Form von 3. Palpitationen (Herzrasen/-stolpern). Die Beschwerden treten insbesondere bei Stress auf, teils auch ohne 4. erkennbaren Auslöser. Es finden sich keine Hinweise auf eine 5. Panikstörung.
Es liegt ein rezidivierendes 6. Handekzem im Sinne eines irritativen 7. Kontaktekzems bei 8. beruflicher Exposition gegenüber 9. Reinigungsmitteln vor.
Voroperationen
Im 10. Säuglingsalter wurde eine 11. Inguinalhernie (Leistenbruch) 12. rechts operativ versorgt.
Vor 13. drei Jahren erfolgte nach 14. Ruptur des vorderen Kreuzbandes links beim 15. Fußballspiel eine 16. Arthroskopie (Gelenkspiegelung mit Wiederaufbau).
Postoperativ schlossen sich 17. Physiotherapie (Krankengymnastik) und 18. Rehabilitation (Wiederaufbau-Training) an; seither besteht eine gute Gelenkstabilität.
Vor 19. zwei Jahren erlitt der Patient beim 20. Spielen mit dem Hund seiner Freundin eine 21. Hundebissverletzung am 22. rechten Unterarm, die mittels 23. Naht (Zunähen mit drei Stichen) versorgt und antibiotisch behandelt wurde.
Medikamente
24. Diclofenac 50 mg p.o. bei Bedarf
25. Topische Salbe (wahrscheinlich Kortikosteroid)
Allergien / Intoleranzen
Die 26. polymorphe Lichtdermatose (Sonnenallergie) äußert sich durch 27. Erythem (Rötung), 28. Pruritus (Juckreiz) und 29. Vesikulobildung (Bläschenbildung).
Nach dem Verzehr von 30. Knoblauch und 31. Zwiebeln kommt es zu 32. Meteorismus.
Noxen
Der Patient konsumiert in der Regel 33. ein bis zwei Flaschen Bier täglich zur 34. Entspannung.
Sozialanamnese
Der Patient ist 35. ledig, arbeitet als 36. Gebäudereiniger, lebt 37. allein in einer Wohnung und hat 38. keine Kinder.
Familienanamnese
Die 39. 54-jährige Mutter leidet an einem 40. Mammakarzinom rechts, das bereits operiert wurde und derzeit chemotherapeutisch behandelt wird.
Der 41. 60-jährige Vater hat einen 42. chronischen Alkoholabusus mit fortgeschrittener 43. Leberzirrhose und 44. Ösophagusvarizen.
Die 45. 28-jährige Schwester ist an 46. Multipler Sklerose erkrankt und muss regelmäßig Medikamente einnehmen.