Arzt-Patient-Gespräch
Arzt-Patient-Gespräch (fortgeschritten)
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Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun den Patienten 1. Karl May vorstellen.
Er ist 2. 61 Jahre alt, 3. 176 cm groß und wiegt etwa 4. 89 kg. Der Körpermassenindex (BMI) beträgt 28,7 (5. Übergewicht).
Er stellte sich bei uns aufgrund einer seit 6. einer Stunde plötzlich aufgetretenen 7. Hemiparese (halbseitige Lähmung) 8. links mit 9. Dysarthrie (Sprechstörung) und 10. Parästhesien (Missempfindungen) im betroffenen Bereich vor.
Zudem berichtete er über ein 11. allgemeines Schwächegefühl (Müdigkeit, reduzierte Kraft) seit etwa 12. vier Stunden.
Er gab an, mittelgradige, 13. drückende Cephalgien (Kopfschmerzen) zu haben, die er als 14. „nicht zu schlimm“ einschätzte.
Es besteht eine 15. retrograde Amnesie (Gedächtnislücke rückwirkend).
Zudem berichtete er über 16. Konzentrationsstörungen (verminderte Aufmerksamkeit).
Es bestehen Hinweise auf eine 17. orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen).
Der Patient berichtet, gestern statt der üblichen 18. 20 mg versehentlich 19. 40 mg Methadon eingenommen zu haben.
Es zeigt sich eine 20. linksseitige Fazialisparese mit 21. hängendem Mundwinkel, 22. Gesichtsasymmetrie und Luftentweichen über die linke Mundseite beim Aufblasen der Wangen.
Folgende Symptome wurden verneint: 23. Pyrexie (Fieber), Bewusstseinsverlust, 24. Vertigo (Schwindel), Sehstörungen, 25. Ptosis (hängendes Augenlid), 26. Nausea (Übelkeit), 27. Emesis (Erbrechen), 28. Dysphonie (Stimmstörung), Kau- oder Schluckstörungen, 29. Inkontinenz (unwillkürlicher Urin- oder Stuhlabgang), Krampfanfälle, Schädel-Hirn-Trauma (SHT) sowie Hinweise auf Endorganschädigung wie Thoraxschmerzen (Brustschmerzen), 30. Dyspnoe (Atemnot) oder 31. periphere Ödeme (Wassereinlagerungen in Beinen/Armen).
Eine 32. Aura (neurologische Vorbotensymptome, z. B. vor Migräne) wurde verneint.
Vegetative Anamnese
In der vegetativen Anamnese zeigte sich eine 33. subjektive Gewichtszunahme sowie eine 34. ungesunde Ernährungsweise (z. B. zucker- und salzreich), die sich sowohl auf die Blutzuckerwerte als auch auf die Blutdruckwerte 35. negativ auswirkt.
Risikofaktoren
Der Patient hat seit etwa zehn Jahren einen 36. Typ-2-Diabetes (Zuckerkrankheit) und trägt einen 37. Glukosesensor am 38. Arm. Die Diagnose wurde im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung gestellt. Bisher erfolgte keine stationäre Aufnahme und es traten keine Folgekomplikationen auf.
Eine 39. arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) sei ebenfalls seit zehn Jahren bekannt. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung wurde ein 40. 24-Stunden-Blutdruckprofil durchgeführt. Bisher erfolgte keine stationäre Aufnahme und es traten keine Folgekomplikationen auf.
Eine 41. Hypercholesterinämie (erhöhtes Cholesterin) sei seit zehn Jahren bekannt.
Rest
Der Patient hat seit etwa zehn Jahren einen 1. Typ-2-Diabetes (Zuckerkrankheit) und trägt einen 2. Glukosesensor am Arm. Die Diagnose wurde im Rahmen einer 3. Vorsorgeuntersuchung gestellt. Bisher erfolgte keine stationäre Aufnahme und es traten keine Folgekomplikationen auf.
Eine 4. arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) sei ebenfalls seit zehn Jahren bekannt. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung wurde ein 5. 24-Stunden-Blutdruckprofil (Blutdruckmessung über einen ganzen Tag) durchgeführt. Bisher erfolgte keine stationäre Aufnahme und es traten keine Folgekomplikationen auf.
Eine 6. Hypercholesterinämie (erhöhter Cholesterinspiegel) sei seit zehn Jahren bekannt.
Seit etwa fünf Jahren besteht eine 7. Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte), vorwiegend an den Händen, mit 8. Exazerbationen (Verschlechterungen) insbesondere nach Kontakt mit bestimmten 9. Detergenzien (Reinigungsmitteln).
Voroperationen
Vor 20 Jahren erlitt der Patient einen Sturz aus etwa zwei Metern Höhe mit 10. LWS-Fraktur (Bruch der Lendenwirbelsäule) sowie rechtsseitiger 11. Calcaneusfraktur (Fersenbeinbruch). Beide Frakturen wurden operativ stabilisiert; die Implantate an der LWS wurden nach einem Jahr entfernt, das Implantat am Calcaneus ist weiterhin 12. in situ (an Ort und Stelle).
Seit dem Trauma leidet der Patient an 13. Lumbalgien (Rückenschmerzen im unteren Rücken).
Medikamente
Derzeit nehme der Patient folgende Medikamente ein:
14. Glibenclamid 3,5 mg, einmal täglich morgens
15. Ramipril 5 mg, einmal täglich morgens
16. Atorvastatin 20 mg, einmal täglich abends
17. Aspirin 100 mg, einmal täglich mittags
18. Methadon 20 mg als Erhaltungstherapie (langfristige Ersatzbehandlung) seit einem Jahr
19. Ibuprofen 600 mg bei Bedarf
20. Daivobet®-Salbe, ein- bis zweimal täglich auf die betroffenen Stellen bei Exazerbationen
Allergien
Es besteht eine Allergie gegen Hasel- und Cashewnüsse. Nach Verzehr kommt es zu einer allergischen Reaktion mit Schwellung im Gesichts- und Lippenbereich (21. Angioödem [Schwellung der tieferen Hautschichten]) sowie 22. Urtikaria (Nesselsucht).
Bei der letzten Reaktion erfolgte eine 23. intramuskuläre Injektion (Spritze in einen Muskel) in der Praxis.
Noxen
Der Patient ist seit fünf Jahren Nichtraucher. Zuvor hatte er ab dem 24. Lebensjahr täglich etwa eine Schachtel Zigaretten geraucht, entsprechend rund 24. 37 Packungsjahren (Pack Years) (Maß für die Raucherbelastung).
In der Vorgeschichte besteht ein einjähriger Heroinkonsum. Anschließend erfolgte eine 25. Methadontherapie (Substitutionsbehandlung mit Methadon).
Sozialanamnese
Der Patient ist 26. verheiratet und lebt mit seiner Familie in einer Wohnung. Beruflich ist er im 27. Kundensupport einer Onlineverkaufsfirma für Musikinstrumente und Tontechnik tätig.
Familienanamnese
Die 28. 80-jährige Mutter des Patienten hatte im Alter von 60 Jahren einen 29. Apoplex (Schlaganfall) und leidet an einem 30. Katarakt (Grauen Star) am rechten Auge.
Der Vater verstarb im Alter von 64 Jahren an einem fortgeschrittenen 31. Bronchialkarzinom (Lungenkrebs) mit bereits 32. generalisierter Metastasierung (Ausbreitung von Tochtergeschwülsten im Körper) zum Zeitpunkt der Diagnosestellung.