Arzt-Patient-Gespräch
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Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun die Patientin 1. Roswitha Müller vorstellen.
Sie ist 2. 43 Jahre alt, 3. 165 cm groß und wiegt etwa 4. 67 kg. Der Körpermassenindex (BMI) beträgt 24,6 und liegt damit im 5. Normalbereich.
Die Patientin stellte sich mit seit etwa 6. 2,5 Wochen bestehenden, 7. progredienten (zunehmenden), 8. kolikartigen (krampfartigen), 9. periumbilikalen (um den Bauchnabel herum) Schmerzen sowie 10. Diarrhö (Durchfall) vor.
Die Patientin berichtet über bis zu 11. 10 12. wässrige Stuhlgänge pro Tag. Gelegentlich treten 13. Hämatochezie (frisches Blut im Stuhl) sowie 14. breiformige Stühle auf. Diesen Episoden gehen meist 15. Tenesmen (Stuhldrang) voraus.
Die Schmerzintensität wird von der Patientin während der Tenesmen mit 16. 8 von 10 Punkten auf der Schmerzskala angegeben.
Außerdem sind der Patientin folgende Begleitsymptome aufgefallen: 17. Polydipsie (Durstgefühl), 18. Vertigo (Schwindel), Blässe, 19. Nausea (Übelkeit), mehrmalige 20. Emesis (Erbrechen) von Nahrungsresten sowie 21. Fatigue (Müdigkeit/Erschöpfung).
Vor etwa 22. fünf bis sechs Monaten habe die Patientin bereits ähnliche Episoden bemerkt, die jedoch 23. milder ausgeprägt waren und nach circa 24. drei Tagen wieder abklangen. Seit ungefähr 2,5 Wochen bestünden die Beschwerden nun kontinuierlich, wobei sie sich seit etwa 25. zwei Tagen deutlich verschlimmert haben.
Seit etwa 26. einer Woche nimmt die Patientin täglich 27. viermal Loperamid, (28. Imodium®) und 29. zweimal Ondansetron ein. Anfangs zeigte sich eine Wirkung, inzwischen jedoch keine spürbare Besserung mehr.
Folgende klinische Zeichen sind nicht festgestellt worden:
30. Pyrexie (Fieber), 31. nächtliche Hyperhidrose (nächtliches Schwitzen), 32. Hämatemesis (Bluterbrechen), 33. Meläna (Teerstuhl, schwarzer Stuhl), pathologische Befunde oder Beläge im Bereich der oralen Mukosa, 34. Dysphagie (Schluckbeschwerden), 35. Hämorrhoiden (Krampfadern im Afterbereich) oder 36. Analfissuren (Afterrisse), 37. Ikterus (Gelbsucht), 38. Pruritus (Juckreiz), anamnestische Hinweise auf den Konsum 39. potenziell kontaminierter Lebensmittel sowie ähnliche Beschwerden bei 40. Bekannten.
Es bestehen keine gynäkologischen oder urologischen Beschwerden.
Keine Hinweise auf 41. extraintestinale Manifestationen (Beteiligung anderer Organe, z. B. Haut oder Gelenke).
Es bestand zudem weder eine Auslandsreise noch eine 42. Antibiotikaeinnahme in letzter Zeit.
Sie ist in Begleitung 43. ihres Mannes.
Sie habe keinen Arzt aufgesucht, da sie derzeit 44. keinen Hausarzt habe.
Die vegetative Anamnese ist unauffällig, abgesehen von einer durch die 45. Diarrhö (Durchfall) bedingten 46. Insomnie (Schlaflosigkeit) sowie 47. Inappetenz (Appetitlosigkeit) mit daraus resultierender 48. Gewichtsabnahme von etwa 49. 3 Kilogramm in den letzten 50. zweieinhalb Monaten.
Rest
Die Patientin gibt an, seit etwa zehn Jahren an 1. Atrial Fibrillation (Vorhofflimmern) zu leiden, das sich damals vor allem durch Palpitationen (Herzrasen/Herzklopfen) äußerte, bislang jedoch ohne bekannte 2. Thromboembolien (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel).
Bei der Patientin besteht seit etwa 3. fünf Jahren eine 4. Psoriasis (Schuppenflechte) mit Manifestationen an den 5. Ellenbogen, am 6. Kopf und an den Knien, insbesondere 7. stressassoziiert mit Verschlechterung.
Seit 8. drei Jahren liegt eine 9. Hashimoto-Thyreoiditis (chronische Autoimmun-Schilddrüsenentzündung) vor.
Vor sieben Jahren bestand eine 10. postpartale Depression.
Vor 11. vier Jahren trat eine 12. Tinea pedis (Fußpilz, Zwischenzehenmykose) zwischen der 13. vierten und fünften Zehe 14. rechts auf.
Zudem besteht ein 15. Ekzem (Hautentzündung, Ausschlag) an den 16. Füßen, bedingt durch das Tragen von 17. Stiefeln bei der Arbeit.
Im Alter von 18. acht Jahren hatte die Patientin eine bakterielle 19. Meningitis (Hirnhautentzündung), die eine 20. dreitägige 21. stationäre Behandlung erforderte.
Voroperationen
Mit 22. 16 Jahren erlitt sie beim 23. Volleyballspielen eine 24. Nasenseptumfraktur (Nasenscheidewandbruch), die 25. operativ versorgt wurde.
Gynäkologie
Die Entbindung erfolgte 26. spontan. Es bestehen keine gynäkologischen Beschwerden. Vor etwa 27. zwei Jahren zeigte das 28. Mammographie-Screening (Röntgenuntersuchung der Brust) unauffällige Befunde.
Medikamente
29. Metoprolol 95 mg (Beloc-Zok®)
30. Levothyroxin 75 µg (Euthyrox®)
31. Calcipotriol-Lösung (Daivonex®) für die 32. Kopfhaut
33. Cortisonsalbe für die 34. Ellenbogen und Knie
35. Ciclopirox-Creme (Batrafen®)
36. Baldrian-Dragees bei Bedarf
Allergien
Die Patientin gibt folgende Allergien bzw. Intoleranzen an:
37. Haselnussallergie mit 38. oralen Parästhesien (Kribbeln im Mund).
39. Kontrastmittelallergie mit 40. Urtikaria (Nesselsucht, Quaddeln), erstmals aufgetreten bei einer CT-Untersuchung nach Nasenseptumfraktur.
Noxen
Die Patientin ist 41. Nichtraucherin (0 Packungsjahre).
Die Patientin konsumiert 42. Alkohol nur zu besonderen Anlässen, meist in Form eines Glases Rotwein, und gibt an, 43. keine Drogen zu konsumieren.
Sozialanamnese
Die Patientin arbeitet als 44. Gärtnerin in einem Gemüsebetrieb, ist 45. zum zweiten Mal verheiratet, hat einen 46. siebenjährigen Sohn sowie eine 47. Stieftochter, die in fünf Tagen heiratet.
Der Sohn leidet an einer 48. Hypakusis rechts, vermutlich infolge rezidivierender Otitiden, sowie an 49. Mukoviszidose.
Familienanamnese
Der Vater litt als Bäcker an einem 50. berufsbedingten Asthma.
Er verstarb vor drei Jahren im Alter von 51. 70 Jahren an 52. rupturierten Ösophagusvarizen, vermutlich infolge einer 53. alkoholischen Hepatitis mit daraus resultierender 54. Leberzirrhose.
Nach Eintritt in den Ruhestand konsumierte er übermäßig Alkohol (55. täglich bis zu fünf Gläser Bier).
Die Mutter wurde vor fünf Jahren im Alter von 56. 63 Jahren aufgrund einer 57. Cholelithiasis mit Ileus operiert.