Arzt-Patient-Gespräch
Royal Flash (Transkript + Simulator)
Arztbrief
Heft
Giftig-Serie
Arztbrief- und Fallvorstellungsübung
Aufgabe
Ordnen Sie die folgenden Kategorien zunächst in eine medizinisch sinnvolle Reihenfolge. Verfassen Sie anschließend anhand der Schlüsselwörter selbstständig einen vollständigen Arztbrief und stellen Sie den Fall mündlich vor.
Persönliche Daten
- Nachname: Schulz
- Vorname: Jürgen
- Alter: 56 Jahre
- Geburtsdatum: 09.03.1969
- Gewicht: 85 kg
- Größe: 179 cm
Noxen
- Ex-Raucher seit ca. 10 Jahren
- ca. 10 Packungsjahre
- früher ca. 0,5 Schachtel Zigaretten täglich
- Alkohol: täglich 1–2 Gläser Wein seit ca. 20 Jahren
- kein Drogenkonsum
Allergien
- Amoxicillinallergie: Atemnot, starker Pruritus
- keine weiteren Allergien bekannt
- kein Asthma
- kein Heuschnupfen
Vorerkrankungen
- Hypercholesterinämie
- Migräne
- chronisches Ekzem des linken Ohres
- Herzrhythmusstörung ohne Therapiebedarf
- chronische belastungsabhängige Schulterschmerzen rechts
- Z. n. Schulterfraktur rechts nach Fahrradunfall vor ca. 10 Jahren
Aktuelle Anamnese
- Inappetenz seit ca. 4 Monaten
- Fatigue seit ca. 4 Monaten
- verminderte Belastbarkeit seit ca. 4 Monaten
- ungewollter Gewichtsverlust, nicht quantifiziert
- postprandiales Völle-/Spannungsgefühl im rechten Oberbauch seit ca. 2 Monaten
- Nausea seit ca. 2 Monaten, progredient seit 2 Wochen, nahezu dauerhaft
- Sklerenikterus seit wenigen Tagen
- generalisierter Pruritus seit wenigen Tagen
- acholischer Stuhl
- dunkler Urin
- abendliche Knöchelödeme
- Palmarerythem
- kein Fieber
- kein Schüttelfrost
- keine starken Oberbauchschmerzen
- kein Erbrechen
- keine Diarrhö
- keine Hämatemesis
- keine Meläna
- keine Hämatochezie
- keine Blutungs-/Hämatomneigung
- keine Konzentrationsstörungen
- keine Verwirrtheit
- keine Gedächtnisstörungen
- kein Nachtschweiß
- keine Thoraxschmerzen
- keine Dyspnoe
- keine grippeähnlichen Beschwerden
Medikamente
- Atorvastatin – täglich
- Ibuprofen – bei Bedarf
- Paracetamol – bei Bedarf
- Kortisonsalbe – bei Bedarf bei Ekzem des linken Ohres
- Pfefferminzöl – bei Bedarf auf die linke Schläfe
Vegetative Anamnese
- Insomnie
- krankheitsbedingte Sorgen
- Grübelgedanken
Voroperationen
- Osteosynthese der rechten Schulter nach Fahrradsturz vor ca. 10 Jahren
- Materialentfernung ein Jahr später
Sozialanamnese
- Mechatroniker
- geschieden
- alleinlebend
- zwei Töchter, 24 und 19 Jahre
- jüngere Tochter: körperliche Behinderung nach perinataler Hypoxie
- Hund als Haustier
Familienanamnese
- Vater: Apoplex, PTA der A. carotis
- Mutter: Coxitis seit einigen Monaten
- Leberzirrhose, vermutlich alkoholtoxischer Genese
- DD: alkoholische Steatohepatitis
- DD: chronische Virushepatitis
- DD: hepatozelluläres Karzinom
- DD: cholestatische Lebererkrankung
- stationäre Aufnahme
- körperliche Untersuchung auf Zeichen einer chronischen Lebererkrankung
- Blutbild
- Gerinnungsparameter
- Leberwerte
- Bilirubin
- Albumin
- Virushepatitis-Serologien
- Abdomensonografie mit Beurteilung von Leber, Pfortader und Gallenwegen
- ggf. weiterführende Bildgebung
- konsequente Alkoholkarenz nach Diagnosesicherung
- stadiengerechte Therapie möglicher Zirrhosekomplikationen
Auswertung Ihres Arztbriefs
Laden Sie Ihren selbst geschriebenen Arztbrief zusammen mit dem Fachleiter-Brief bei ChatGPT hoch.
Vergleiche meinen selbst geschriebenen Arztbrief mit dem Fachleiter-Brief. Zeige mir fehlende medizinische Informationen, inhaltlich falsche Angaben, Fehler in der medizinischen Fachsprache, grammatikalische Fehler, ungeeignete Formulierungen sowie Fehler in Struktur und Reihenfolge. Korrigiere anschließend meinen Arztbrief. Verwende ausschließlich die Informationen aus dem Fachleiter-Brief und erfinde keine neuen medizinischen Angaben.
Auswertung Ihrer Fallvorstellung
Nutzen Sie den Audiomodus von ChatGPT, stellen Sie den Fall vor und laden Sie anschließend den Fachleiter-Brief hoch.
Werte meine mündliche Fallvorstellung anhand des hochgeladenen Fachleiter-Briefs aus. Beurteile Struktur und Reihenfolge, Vollständigkeit, medizinische Fachsprache, aktuelle Anamnese, Vorerkrankungen, Voroperationen, Allergien, Medikamente mit Dosierung, Verdachtsdiagnose sowie das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen. Zeige konkret, welche Informationen fehlen, falsch oder unverständlich dargestellt wurden. Erfinde keine zusätzlichen medizinischen Angaben.