Arzt-Patient-Gespräch
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Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun die Patientin Frau 1. Iris Berner vorstellen.
Sie ist 2. 27 Jahre alt, 3. 174 cm groß und wiegt etwa 4. 75 kg. Der Körpermassenindex (BMI) beträgt 24,7 (5. Normalbereich).
Die Patientin stellte sich notfallmäßig aufgrund seit etwa 6. zwei Stunden bestehender, progredienter, dumpfer und stechender 7. Cephalgien (Kopfschmerzen) sowie Schmerzen im rechten 8. Arm und im rechten Oberbauch nach einem 9. Fahrradunfall vor.
Die Patientin gibt die Schmerzintensität mit 6/10 im 10. Abdominalbereich, 7/10 im Oberarmbereich und 7/10 im 11. Kopfbereich an.
Es besteht eine 12. schmerzbedingte Bewegungseinschränkung im rechten Arm.
Zudem berichtet die Patientin über in die 13. Schulter ausstrahlende Armschmerzen sowie über 14. Parästhesien / 15. Hypästhesien (Kribbeln/Taubheitsgefühl) mit Ausstrahlung in den 16. zweiten und 17. dritten Finger.
Als Begleitsymptome fielen der Patientin Schwindel, 18. Nausea (Übelkeit) sowie 19. zwei Episoden von 20. Emesis (Erbrechen) mit Nahrungsresten auf. Zudem kam es zu einem Bewusstseinsverlust von etwa 21. fünf Minuten mit konsekutiver 22. anterograder Amnesie (Gedächtnisstörung).
Weiterhin bestehen Nackenverspannungen, 23. Exkoriationen (Hautabschürfungen) von etwa halber 24. Handflächengröße in der 25. Temporalregion (Schläfenregion) sowie an der 26. Ohrmuschel, ein 27. Hämatom (Bluterguss) an der rechten Schulter in 28. Clementinengröße und ein weiteres an der rechten 29. Hüfte von etwa 30. Handflächengröße.
Folgendes wurde verneint: Hinweise auf eine Störung der Atemwege oder der Atmung (z. B. 31. Dyspnoe (Atemnot), 32. Stridor (pfeifendes Atemgeräusch)), Sehstörungen, 33. Epistaxis (Nasenbluten), Hinweise auf eine Schädelbasisfraktur wie zum Beispiel Raccoonaugen (34. bläuliche Verfärbung um die Augen), Zahnverletzungen, 35. Tachykardie (schneller Puls), 36. Hämaturie (Blut im Urin), 37. Lazerationen (Platzwunden), sichtbare Malpositionen, 38. Luxationen (Auskugelungen) oder Frakturen (Knochenbrüche).
Die Patientin berichtet, vor etwa zwei Stunden mit dem Fahrrad unterwegs gewesen zu sein, als sie plötzlich stark bremsen musste, um einem 39. Hund auszuweichen. Infolge dessen kam es zum Sturz mit 40. Aufprall des Kopfes gegen den 41. Bordstein, wobei sie zusätzlich auf die rechte Körperseite fiel.
Nach eigenen Angaben habe sie nach der Universität ein Glas 42. Bier gemeinsam mit ihrem Freund konsumiert, was möglicherweise zu einer Beeinträchtigung der Reaktionsfähigkeit und in der Folge zum Kontrollverlust über das Fahrrad beigetragen haben könnte.
Sie habe 43. keinen Helm getragen.
Der Zeitpunkt der letzten 44. Tetanusimpfung (Wundstarrkrampf) ist der Patientin nicht bekannt.
Sie berichtet, auf Asphalt gestürzt zu sein.
Die Patientin berichtet, vor etwa 45. vier Stunden in der 46. Kantine zu 47. Mittag gegessen zu haben.
Vegetative Anamnese
Die vegetative Anamnese ist unauffällig, abgesehen von einer 48. Insomnie (Schlafstörung) in Form von 49. Durchschlafstörungen im Rahmen von 50. Prüfungsstress und nächtlichen 51. Wadenkrämpfen, einer seit drei Jahren bestehenden 52. Obstipation (Verstopfung) sowie einer 53. glutenfreien Ernährung aufgrund einer bekannten 54. Zöliakie.
Rest
Anamnestisch besteht seit zwei Jahren eine 1. Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), wahrscheinlich im Rahmen einer Hashimoto-Thyreoiditis.
Seit etwa 2. vier Jahren treten gelegentlich Muskelkrämpfe im Unterschenkel auf, die sich durch Bewegung oder 3. Massage bessern. Zur Linderung wurden bereits 4. Eisenpräparate und andere Maßnahmen ausprobiert, jedoch ohne nachhaltigen Erfolg.
Vor 5. einem Jahr entwickelte sich eine rechtsseitige 6. Osteitis pubis (Schambeinentzündung), vermutlich begünstigt durch langes Sitzen während des Studiums.
Zudem bestehen rezidivierende beidseitige 7. Otitiden externa („Schwimmerohr“).
Gynäkologie
Die Patientin berichtet über 8. prämenstruelle Beschwerden (PMS) in Form von 9. Stimmungsschwankungen, Cephalgien (Kopfschmerzen) und gelegentlichen Unterbauchschmerzen.
Gelegentlich nimmt sie 10. Diclofenac gegen die Kopfschmerzen; Bewegung und Entspannung 11. lindern die Stimmungsschwankungen.
Unter der Einnahme der 12. Antibabypille zeigten sich positive Effekte.
Medikamente
Euthyrox (Levothyroxin) 75 µg einmal morgens
13. Jaz seit drei Jahren
14. Baldrian-Dragees zur Beruhigung
15. Otalgan (Ohrentropfen)
Voltaren 16. wasserlöslich bei Bedarf
Allergien
Es bestehen Allergien gegen 17. Wespenstiche mit Auftreten von 18. Urtikaria und Angioödem sowie gegen 19. Krustentiere mit 20. abdominellen Schmerzen.
Noxen
Die Patientin ist 21. Nichtraucherin.
Sie konsumiert gelegentlich ein 22. Glas Wein oder Bier.
In der Vergangenheit rauchte sie gelegentlich Joints.
Sozialanamnese
Die Patientin studiert 23. Informatik und befindet sich im letzten Semester.
Sie lebt in einer Partnerschaft und wohnt mit ihrem Freund zusammen.
Kinder hat sie 24. keine.
Familienanamnese
Der Vater der Patientin wurde im Alter von 25. 70 Jahren aufgrund einer 26. koronaren Herzkrankheit operiert (Bypass-Operation unter Verwendung einer Vena saphena magna aus dem rechten Bein).
Bei der Mutter trat im Alter von 27. 63 Jahren ein rechtsseitiger 28. Gesichtsfeldausfall auf; zudem wurde vor zehn Jahren ein Mammakarzinom rechts diagnostiziert und operiert.
Seit etwa 29. einem Jahr erhält sie erneut eine 30. Chemotherapie.