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Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun die Patientin 1. Julia Bauer vorstellen.
Sie ist 2. 64 Jahre alt, einen Meter siebenundsechzig groß und wiegt etwa 3. 92 kg. Ihr Body-Mass-Index (BMI) beträgt 33 und liegt damit im Bereich der 4. Adipositas.
Die Patientin stellt sich aufgrund seit etwa 5. einem Jahr bestehender chronischer 6. Fatigue (anhaltende Erschöpfung) und ausgeprägter 7. Asthenie (Schwäche) vor, die sich vor etwa 8. drei Monaten deutlich verschlechtert haben.
Zusätzlich berichtet sie über folgende Symptome:
9. Konzentrationsstörungen (Probleme mit der Aufmerksamkeit)
10. Polyurie (häufiges Wasserlassen); tagsüber bis zu 11. 10 Miktionen, nachts bis zu 12. 3 Miktionen
13. Polydipsie (vermehrtes Trinken); ca. 14. 3–4 Liter pro Tag
15. Polyphagie (verstärkter Hunger), besonders auf 16. Süßes, mit Episoden von 17. Hyperhidrose (übermäßiges Schwitzen)
Anamnestisch sind in den letzten 18. sechs Monaten zwei Episoden einer akuten 19. Zystitis (Blasenentzündung) aufgetreten, jeweils mit 20. Fosfomycin behandelt.
Vor 21. drei Monaten trat zudem eine 22. Interdigitalmykose (Fußpilz zwischen den Zehen) auf, die lokal mit 23. Clotrimazol therapiert wurde.
Es bestehen keine Hinweise auf:
24. Hypästhesien (vermindertes Empfinden) oder 25. Parästhesien (Kribbeln, Missempfindungen) der Füße
26. trophische Veränderungen (Haut- oder Nagelveränderungen, Haarausfall, Geschwüre)
bekannte 27. ophthalmologische Beschwerden (Augenprobleme) oder 28. nephrologische Beschwerden (Nierenprobleme)
klinische Zeichen einer 29. Anämie (Blutarmut), z. B. Blässe, Schwindel oder Dyspnoe
klinische Zeichen einer 30. Herzerkrankung (Herzprobleme), z. B. Tachykardie, Dyspnoe, Ödeme oder Schwindel
Symptome einer 31. Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), z. B. Kälteintoleranz oder Obstipation
Hinweise auf 32. Harnwegsinfekte
Eine 33. arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) besteht seit 34. acht Jahren und ist aktuell suffizient eingestellt. Die Patientin führt regelmäßige 35. Blutdruckkontrollen zu Hause durch, mit durchschnittlichen Werten um 36. 130/85 mmHg.
Vegetative Anamnese
Die vegetative Anamnese ist unauffällig, mit Ausnahme einer 37. Insomnie (Schlafstörung) infolge der 38. Polyurie (häufiges Wasserlassen) sowie einer unausgewogenen 39. Ernährung mit hohem Anteil an Fett und 40. verarbeiteten Kohlenhydraten.
Hierdurch kam es in den letzten 41. neun Monaten zu einer 42. Gewichtszunahme von etwa 43. 8 kg.
Rest
Eine 1. arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) besteht seit 2. acht Jahren und ist aktuell suffizient eingestellt. Die Patientin führt regelmäßige 3. Blutdruckkontrollen zu Hause durch, mit durchschnittlichen Werten um 4. 130/85 mmHg.
Eine 5. Hypercholesterinämie (erhöhte Cholesterinwerte) ist seit 6. acht Jahren bekannt.
Anamnestisch besteht seit etwa 7. zehn Jahren eine 8. Urikopathie (Harnsäurestoffwechselstörung), initial diagnostiziert durch 9. Podagra (Gichtanfall der Großzehe). Die Erkrankung ist aktuell unter 10. Kontrolle, da sie auf 11. Alkohol und 12. rotes Fleisch verzichtet. Der letzte Gichtanfall trat vor 13. zwei Jahren auf. Hinweise auf eine 14. kutane oder 15. renale Manifestation bestehen nicht.
Es besteht der Verdacht auf eine 16. obstruktive Schlafapnoe (Atemaussetzer im Schlaf), da der Ehemann berichtet, dass die Patientin im Schlaf stark 17. schnarche und es gelegentlich zu 18. Atemaussetzern komme.
Voroperationen
Anamnestisch besteht seit 19. zwei Jahren ein lumbaler 20. Diskusprolaps (Bandscheibenvorfall) mit 21. radikulärer Symptomatik 22. rechts, der operativ neurochirurgisch in 23. Vollnarkose versorgt wurde. Postoperativ zeigte sich eine deutliche Besserung; aktuell bestehen nur gelegentliche Schmerzen, die bei Bedarf mit Ibuprofen behandelt werden. Komplikationen traten nicht auf.
Medikamente
24. Ramipril 10 mg einmal täglich
25. Hydrochlorothiazid 25 mg abends
26. Simvastatin 40 mg abends
27. Ibuprofen 400 mg bei Bedarf
28. Allopurinol (Zyloric®) 100 mg 1-0-1
Allergien
Die Patientin reagiert auf 29. Pferdehaare mit 30. Husten und 31. Urtikaria (Nesselsucht), weshalb sie mit 32. Fexofenadin 120 mg behandelt wird und zusätzlich eine 33. Maske trägt.
Noxen
Sie raucht seit etwa 34. 20 Jahren täglich ca. 35. eine Schachtel Zigaretten, was einer Rauchlast von etwa 36. 20 Packungsjahren entspricht.
Außerdem berichtete sie über 37. nächtlichen produktiven Husten. Aufgrund des langjährigen Nikotinkonsums könnten bereits Veränderungen im Sinne einer beginnenden 38. COPD (chronisch-obstruktive Lungenerkrankung) vorliegen.
Auf Nachfrage berichtet die Patientin, etwa 39. einmal pro Woche ein Glas Bier zu trinken.
Ein 40. Drogenkonsum wird verneint.
Sozialanamnese
Die Patientin ist als 41. Teamleiterin im Kundenservice der Telekom tätig und arbeitet derzeit im Homeoffice. Sie ist 42. verheiratet und hat 43. zwei erwachsene Kinder (Tochter 22 Jahre, Sohn 19 Jahre), die beide an 44. Übergewicht leiden.
Familienanamnese
Der 45. Vater der Patientin ist mit 65 Jahren infolge eines 46. dritten Myokardinfarkts verstorben. Anamnestisch bestanden ein langjähriger 47. Diabetes mellitus sowie 48. Adipositas.
Die 49. Mutter lebt im Alter von 50. 85 Jahren in einem Pflegeheim und leidet an einer 51. arteriellen Hypertonie, einem 52. Diabetes mellitus sowie 53. Adipositas. Sie befindet sich dort in regelmäßiger ärztlicher Betreuung.