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Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun den Patienten 1. Hans Keller vorstellen.
Er ist 2. 63 Jahre alt, 3. 1,78 Meter groß und wiegt etwa 4. 94 Kilogramm. Sein Body-Mass-Index (BMI) beträgt 5. 27 kg/m² und liegt damit im Bereich des 6. Übergewichts.
Aktuelle Anamnese
Der Patient berichtete über eine seit 7. neun Monaten bestehende, schmerzhafte, chronisch 8. progrediente Ulzeration im Bereich des 9. rechten Malleolus medialis (innerer Fußknöchel), die sich in den letzten 10. drei Tagen deutlich vergrößert und vertieft hat.
11. Initial habe sich die Hautveränderung als juckende, 12. erythematöse (gerötete) und schuppige Läsion präsentiert.
Im weiteren Verlauf sei eine kleine Ulzeration entstanden, zunächst von der Größe einer 13. Linse, die mittlerweile einen 14. Durchmesser von etwa zehn Millimetern erreicht habe.
Zu Beginn seien die 15. Ulkusränder glatt und gut begrenzt gewesen. Inzwischen wirkten sie unregelmäßig. Die umliegende Haut sei zeitweise gerötet und bei 16. Palpation (Abtasten) verhärtet.
Die Schmerzen seien dauerhaft, eher dumpf und drückend und hätten sich schleichend verstärkt.
Die Schmerzintensität betrage beim 17. Verbandswechsel 8/10, in Ruhe 18. 3–4/10 auf der Schmerzskala.
Nach etwa 19. 10 bis 15 Minuten Stehen oder Gehen komme es zu einer 20. Zunahme der Schmerzen sowie zu einem 21. Schweregefühl und Ermüdungsgefühl im betroffenen Bein.
Durch 22. Hochlagerung besserten sich die Beschwerden deutlich.
Die Wunde sei bislang unregelmäßig versorgt worden.
Dem Patienten zufolge seien ihm folgende Begleitsymptome aufgefallen:
23. eindrückbares bilaterales Unterschenkelödem, 24. rechts stärker ausgeprägt
25. rötlich-bräunliche Hyperpigmentierung (Hautverfärbung)
26. Hypothermie (verminderte Temperatur)
27. Pruritus (Juckreiz)
28. transparente, schleimige Sekretion
29. lokales Effluvium (Haarausfall) im Bereich des 30. Unterschenkels
31. verdickte, gelblich verfärbte Zehennägel
32. foetoröser Geruch
Eine 33. rezeptfreie Heilsalbe habe 34. keine Verbesserung gebracht.
Folgende Beschwerden wurden verneint:
35. Lumbalgie (Kreuzschmerzen)
36. Radikulopathie (Reizung der Nervenwurzel)
tiefe Venenthrombose
Trauma des Fußes
37. Polyneuropathie (Nervenerkrankung mit Gefühlsstörungen)
Es bestehen weder 38. Dyspnoe (Atemnot) noch 39. thorakale Schmerzen (Brustschmerzen).
Die Hautärztin wurde nicht aufgesucht, da sie sich derzeit in 40. einer Fortbildung befinde.
Vegetative Anamnese
Die vegetative Anamnese ist unauffällig, abgesehen von einer 41. Insomnie (Schlafstörung durch Schmerzen) sowie 42. Obstipation (Verstopfung).
Der Patient äußert den Wunsch nach 43. Gewichtsreduktion.
Rest
Anamnestisch sind folgende Vorerkrankungen bekannt:
Vor etwa 1. fünf Jahren kam es zu einer 2. tiefen Venenthrombose (TVT) im 3. rechten Unterschenkel mit klinischer Symptomatik in Form von Schmerzen und einseitiger Beinschwellung.
Die Ursache blieb 4. unklar.
Es erfolgte eine 5. antikoagulative Therapie (blutverdünnende Behandlung) über 6. zwei Jahre mit 7. Marcumar®.
Seit etwa 8. drei Jahren bestehen 9. Varizen (Krampfadern) der Vena saphena magna am 10. rechten Bein, 11. links milder ausgeprägt.
Eine geplante 12. Varizenoperation wurde vom Patienten abgelehnt.
13. Kompressionsstrümpfe werden derzeit nicht getragen.
Der Patient hat seit 14. zehn Jahren einen 15. Diabetes mellitus Typ 2.
16. Diabetesbedingte Folgekomplikationen sind bislang nicht bekannt.
Eine 17. arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) ist ebenfalls seit 18. zehn Jahren bekannt und derzeit 19. unzureichend eingestellt, vermutlich bedingt durch erhöhten 20. Salzkonsum und unregelmäßige Medikamenteneinnahme.
Seit etwa 21. drei Jahren besteht eine 22. Presbyakusis (Altersschwerhörigkeit).
Der Patient trägt 23. beidseitig Hörgeräte.
Voroperationen
Im Alter von 24. 27 Jahren wurde eine 25. offene Appendektomie durchgeführt.
Vor 26. zehn Jahren erfolgte eine 27. Ringbandspaltung am 28. mittleren Finger aufgrund eines 29. schnellenden Fingers.
Der Eingriff verlief komplikationslos.
Vor etwa 30. sieben Jahren erfolgte eine 31. Koloskopie (Darmspiegelung) mit Abtragung eines 32. benignen Polypen (gutartigen Schleimhautpolypen).
Eine empfohlene 33. Kontrollkoloskopie nach 34. fünf Jahren wurde bislang nicht wahrgenommen.
Medikamente
Derzeit nehme der Patient folgende Medikamente ein:
35. Benazepril 10 mg einmal täglich
36. Hydrochlorothiazid (HCT) 12,5 mg
37. Metformin 500 mg 1-0-1
38. Aspirin® 81 mg
Allergien
Der Patient weist eine 39. Kontaktallergie gegen Diclofenac-Salbe mit 40. Erythem und lokaler Überwärmung auf.
Zudem besteht eine 41. Nahrungsmittelallergie auf Meeresfrüchte (Garnelen, Krabben) mit 42. Parästhesien der Zunge und 43. Lidödem.
Noxen
Der Patient berichtete über eine frühere Rauchgewohnheit von etwa 44. 1,5 Packungen Zigaretten pro Tag über mehrere Jahre.
Im Alter von 45. 50 Jahren beendete er das Rauchen aus Sorge um die eigene und familiäre Gesundheit.
Die 46. Raucherentwöhnung erfolgte im Verlauf von 47. zwei Jahren mithilfe von 48. Vareniclin.
Der Patient gibt an, etwa 49. zwei bis drei Flaschen Bier pro Woche zu konsumieren.
50. Drogenkonsum wurde verneint.
Sozialanamnese
Der Patient arbeitet als 51. Heizungsinstallateur, derzeit in Teilzeit, da er sich zu Hause um seine 52. pflegebedürftige Ehefrau kümmert, die vor 53. zwei Jahren einen Apoplex erlitten hat.
Er lebt mit seiner Frau in einer Wohnung und hat 54. zwei Kinder sowie 55. ein Enkelkind.
Der Enkel leidet seit 56. drei Tagen an 57. Scarlatina (Scharlach).
Familienanamnese
Die 58. Mutter verstarb im Alter von 59. 63 Jahren infolge einer Operation bei 60. Darmperforation.
Der 61. Vater verstarb Anfang 62. 70 an einem 63. Hirntumor.
Zuvor bestanden 64. starke Kopfschmerzen und 65. Verwirrtheit.